《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》（2022）要点

 

高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且两种疾病常常并存。二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既具有共同性，又存在复杂的交互关系。然而，高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性。高血压患者常伴有左心室肥厚，进而导致心肌氧耗增加以及冠脉微循环障碍，当合并冠心病时冠脉血供减少，更易发生心肌缺血。降压可以减少心肌负荷及心脏事件的风险。因此，高血压合并冠心病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。

一、高血压合并冠心病的流行病学

高血压是冠心病的主要危险因素，同时冠心病患者也常合并高血压。中国人群研究显示稳定性冠心病患者高血压的患病率高达60%以上。我国住院的冠心病患者约71.8%合并高血压，门诊就诊的高血压患者约30%合并有冠心病。

二、高血压与冠心病的发病机制

（1）遗传因素：

（2）血流动力学因素：

（3）神经体液机制：

（4）氧化应激：

三、高血压合并冠心病患者风险评估

（一）血压评估

1. 诊室血压评估：

2. 家庭血压评估：

3. 动态血压评估：

【推荐建议】对于高血压合并冠心病患者的风险评估，首先要进行系统的血压水平评估，包括诊室血压及动态血压监测，避免单一测量方式导致的结果偏倚。血压评估不仅能够明确血压升高的程度，同时也会避免低血压可能导致的器官损伤。

（二）心血管风险评估

1. 高血压合并不同临床类型冠心病的心血管风险：

【推荐建议】对于不同类型的冠心病，其风险程度的差异影响血压治疗的靶目标水平和药物选择。因此，在制定患者的降压治疗方案时，需要考虑冠心病的不同临床分型。

2. 高血压合并冠心病同时合并不同临床疾病的心血管风险：

【推荐建议】不同临床疾病对于冠心病的风险权重不同，临床获益的目标血压亦有差异，因而高血压合并冠心病患者应依据并存疾病进行心血管风险评估。

四、高血压合并冠心病患者的降压目标

（一）指南目标值推荐

【推荐建议】结合最新国内外指南及中国人群的临床实践，冠心病和高血压领域专家经讨论建议高血压合并冠心病患者血压>140/90mmHg即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至<130/80mmHg，不推荐DBP低60mmHg，静息心率宜控制在55～60次/min。

（二）循证证据

（三）目标血压和J型曲线争议尚存

五、高血压合并冠心病患者的血压管理

（一）非药物治疗

非药物治疗主要指全方位的生活方式干预，主要包括：

（1）饮食干预：

（2）运动干预：

（3）心理干预：

（4）戒烟干预：

（二）药物选择

1. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：

2. ARB：

3. β受体阻滞剂：

4. 钙离子通道阻滞剂（CCB）：

5. 利尿剂：

6. 醛固酮受体拮抗剂：

7. 单片复方固定制剂：

（三）冠心病不同亚型患者的血压管理

1. 稳定性冠心病患者的血压管理：

（1）起始治疗时机：

（2）降压目标：

（3）药物选择：

（4）降压策略：

【推荐建议】对于稳定性冠心病患者，推荐的降压目标为<140/90mmHg，如能耐受，可降至<130/80 mmHg。降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB，如合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者，首选ACEI和β受体阻滞剂。

2. ACS患者的血压管理：

（1）起始治疗时机：

（2）降压目标：

（3）药物选择：

（4）降压策略：

【推荐建议】 对于ACS患者，急性期推荐的降压目标为<140/90mmHg，稳定期推荐的降压目标为<130/80mmHg，应注意DBP不宜降得过低。降压药物应首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB。

3. 冠心病合并心力衰竭患者的血压管理：

（1）起始治疗时机：

（2）降压目标：

（3）药物选择：

（4）降压策略：

【推荐建议】对于冠心病合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为<130/80mmHg。首先推荐应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和沙库巴曲缬沙坦。

（四）特殊冠心病人群的血压管理

1. 合并糖尿病的冠心病患者的血压管理：

（1）起始治疗时机：

（2）降压目标：

（3）药物选择：

（4）降压策略：

尽早使用SGLT2抑制剂。

【推荐建议】合并糖尿病的冠心病患者的降压目标为<130/80mmHg，不低于120/70mmHg。首先考虑使用ACEI 或ARB；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础。

2. 合并慢性肾脏疾病的冠心病患者的血压管理：

（1）起始治疗时机：

（2）降压目标：

（3）药物选择：

（4）降压策略：

【推荐建议】 合并CKD的冠心病患者的降压目标：无/少量蛋白尿者为<140/90mmHg，明显蛋白尿者为<130/80 mmHg。初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用。

3. 合并稳定期脑卒中的冠心病患者的血压管理：

（1）起始治疗时机：

（2）降压目标：

（3）药物选择：

（4）降压策略：

【推荐建议】急性期脑卒中患者应联合神经科共同参与患者降压方案制定。稳定期脑卒中患者降压药物的选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方面因素。

4. 老年冠心病患者的血压管理：

（1）起始治疗时机：

（2）降压目标：

（3）药物选择：

（4）降压策略：

【推荐建议】65～79岁的老年人，血压目标值是<140/90mmHg，如果能耐受应<130/80mmHg；≥80岁的老年人，血压目标值为<150/90mmHg且DBP不宜降至<60mmHg。药物治疗从单药小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量。

六、高血压合并冠心病的患者院外血压管理及随访

（一）院外随访

（二）“互联网+”时代智慧化管理新模式

〔本资料由朱明恕主任医师根据《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中华医学杂志》2022年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2022.3.23