《中国心血管疾病患者居家康复专家共识》（2022）要点

 

心血管疾病（CVD）是全球主要公共卫生问题之一，在中国约有3.3亿CVD患者，这亟需有效策略来管理CVD 并改善患者预后。心脏康复是一种基于循证证据，采用患者健康教育、认知行为改变和运动训练等干预来改善 CVD患者预后的综合干预措施，已被证实可以有效减少CVD患者再入院率、死亡率、心血管事件发生率，并改善与健康相关的生活质量，是现代CVD治疗的重要组成部分。心脏康复中心的门诊心脏康复其安全性和有效性已被证实，在2018年全球约有55%的国家及地区提供了心脏康复项目，但其转诊率、参与率以及完成率都不甚理想。我国人口基数大，开展心脏康复的医院数量为13.2家/1亿人口，且由于东西部经济发展不平衡，只有少数符合条件的患者可以参加门诊心脏康复，参与率及完成率均远低于发达国家水平。鉴于此，当前迫切需要有效策略来提高患者的参与度，而居家心脏康复（HBCR）则是目前国际认可的潜在策略之一。

  与门诊心脏康复相比，HBCR可以帮助患者克服交通障碍、工作时间冲突、家务繁忙等问题，并扩大患者健康教育、康复咨询和康复监督的范围。

1  HBCR管理的路径及患者纳入标准

  HBCR要严格按照规范流程执行（图1）。首先心脏康复患者需在心脏康复中心/医疗机构进行注册登记，并建立康复档案，同时进行心脏康复评估，根据危险等级分层。经临床医生和心脏康复医务人员的评估后，低危患者可直接参与HBCR，门诊心脏康复计划顺利完成的中、高危患者也可参与。高危患者，例如不稳定性心绞痛患者、心力衰竭患者（NYHA心功能～级、左心室射血分数<40%）、有症状的心律失常患者、稳定性心绞痛级 [加拿大心血管病学会（CCS）分级] 以上的患者、年龄较大患者（＞75岁 ）、显著的肢体障碍患者（如间歇性跛行 ）或者心肺功能显著降低患者（例如＜2METs）等，通常需谨慎评估，在监护下完成门诊心脏康复，并且再评估病情稳定后方可参与HBCR。

  在患者签署HBCR知情同意书的前提下，团队给予规范化的HBCR处方。

2  HBCR管理的核心组成部分

2.1  运动康复

2.1.1  院内评估与风险分层

每位患者在进行HBCR前都应进行细致的医学评估和心肺运动试验（CPET），以制订安全有效的运动处方。

  美国心血管与肺康复协会（AACVPR）提出CVD患者运动风险可分为低危、中危和高危3个等级（表1），对于大部分低危患者，直接推荐参与HBCR；对于中、高危患者，建议在医院或机构门诊进行医学监护下的康复训练，完成一段时间规律运动训练后（一般至少4周12次运动训练），再回家进行自我管理的心脏康复。同时需定期前往心脏康复中心进行再评估及修订运动处方（中、高危患者建议1个月1次，低危患者建议3个月1次）。

2.1.2  居家运动处方的制定

门诊心脏康复指南建议同样适用于HBCR。HBCR的运动时间和频率分别为每次≥30min，每周3～7次，美国国家运动医学会（ACSM）建议每周至少进行150min的中等强度（如步行）或75min的高强度（如跑步）体力活动。

2.1.3  存在合并症患者的HBCR运动处方

2.1.3.1  肥胖

一般对于体重指数（BMI）≥ 24kg/m²，与腰围＞90cm 的男性或＞85cm 的女性腹型肥胖者，要认真评估与治疗。建议所有肥胖患者增加日常体力活动。对于运动能力偏低的CVD患者可以依靠增加运动次数或延长每次运动时间来逐步适应。此外，抗阻训练可以消耗更多的热量，如不存在骨骼肌肉疾病的限制，应尽早开展。

  肥胖患者进行HBCR，或可能因体重过大限制爬楼梯，监测设备受到皮脂干扰等，则需调整训练方案及选择合适的监测设备以适合患者使用。

2.1.3.2  糖尿病

当糖尿病患者开始运动时，血糖水平需要进行常规监测。建议运动强度为40%～60%的心率储备，相当于RPE 评分的11～13分，每周进行3～7d，至少150min的中等强度运动，并且两次运动间隔不超过48h。

2.1.3.3  高血压

减重、增加体力活动、合理膳食等生活方式改变对于高血压控制具有重要意义。指南推荐高血压人群尽量每天持续进行30～60min 的持续性或间歇性有氧运动，每周2～3次抗阻运动，40%～60%的心率储备，RPE评分为 11～13分；可采用步行、慢跑、骑车和游泳等方式。

2.1.4  常见的运动风险与预防策略（表 2）

对这些患者HBCR的临床安全性和有效性需进行更仔细的评估，以预防运动风险，同时要加强健康教育。

2.1.5  监督与反馈

研究表明，通过适当的评估筛查及远程监测，居家运动康复可以安全有效的开展，适用于心肌梗死后、心力衰竭、肥胖、高血压及糖尿病的患者。

总之，医务人员应及时获取HBCR患者随访信息，掌握患者病情变化情况，提醒患者定期复诊。

2.2  营养干预

2.2.1  营养评估内容（表3）

实施HBCR计划前，应该评估患者营养状况，或使用NRS2002筛查表进行营养风险筛查。营养评估目的不仅要确定患者的营养处方和营养教育需求，还要确定患者是否存在营养不良。此外，若伴有炎性肠病、糖尿病、慢性肾脏病等，可能影响患者营养状况，需进行特别营养评估。

根据评估结果，对于重度营养不良的患者，建议在监护下进行康复；中度及以下营养不良的患者方可进行 HBCR，HBCR期间须至少每3个月定期进行一次营养状态评估，适时调整营养干预方案，以改善CVD预后及提高患者生活质量，促进心脏康复。

2.2.2  实施

营养干预的实施应该大致包含以下几方面： （1）规定特定的饮食调整，旨在通过生活方式治疗，至少改变饮食的饱和脂肪、胆固醇、钠等的摄入量。（2）制定患者（以及适当的家庭成员 ）的饮食目标，并指导如何实现这些目标。（3）应该敦促罹患CVD或合并心血管危险因素（如高血压、血脂异常、2型糖尿病 ）的患者保持健康体重。（4）医护人员指导过程中，需努力争取家属的配合，监督患者的进食行为，渐进改变患者的不良嗜好，提高饮食管理依从性。

2.2.3  居家营养处方的制定

营养处方制定遵循的一般原则： （1）确定每日膳食总能量；（2）确定每日蛋白质需要量；（3）营养素比例合适；（4）保证充足的维生素、矿物质；（5）合理的饮食模式。

2.2.4  存在合并症患者的 HBCR 营养处方

合并糖尿病： （1）吃动平衡，合理用药，达到或维持健康体重；（2）主食定量，粗细搭配，全谷物杂粮豆类占1/3；（3）多吃蔬菜，水果适量，血糖控制不好的患者要少吃水果；（4）常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，奶类、豆类天天有，选择健康零食作为加餐，如坚果等；（5）清淡饮食，足量饮水，限制饮酒；（6）细嚼慢咽，注意进餐顺序，依次为蔬菜、肉、主食；（7）干湿分离，尽量少吃汤水混合食物，如粥、汤面等。

2.2.5  监督与反馈

医护人员可以通过定期电话随访、家访，举行健康教育讲座，提供饮食咨询和烹饪指导发放教育材料等，在 HBCR 计划中进行监督并传达营养膳食信息。

2.3  睡眠管理

2.3.1  评估

睡眠问题常影响CVD康复的效果， 对潜在的睡眠问题进行评估是HBCR开始前的重要一环。

2.3.2  OSA的处理

对于OSA患者，当睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）＞15次/h 或者动脉血氧饱和度（SaO₂）下降10%，并且同时存在日间过度嗜睡或心脑血管疾病（如高血压、心律失常和脑卒中）时，需行治疗。

建议OSA患者治疗后第1周、第1个月和第3个月及时随访，此后每半年或 1 年规律随访；此外可根据患者症状和不良反应进行不定时间的按需随访。

2.3.3  慢性失眠的处理

可采用心理治疗（如认知行为治疗）及药物治疗。

2.3.4  其他常见睡眠障碍的处理

2.3.5  反馈

患者自己对睡眠质量的觉察也是有必要的。

2.4  心理康复

心理管理是HBCR的核心内容之一。

2.4.1  评估

HBCR的心理筛查评估方式包括访谈和量表两种形式。

2.4.2  心理康复的实施

压力管理：

认知行为治疗：

动机性访谈：

调整节奏：

2.4.3  监督及反馈

设置门诊随访，以及电话或微信随访系统，第1个月内，每周线上随访至少1次，一个月后要求患者到门诊线下随访1次；第2个月，每两个星期线上随访1次；第3个月患者到门诊接受随访1次。

2.5  HBCR期间CVD危险因素管理

无论是术后患者还是慢性疾病患者的HBCR，血压、血糖、血脂、体重、吸烟等CVD危险因素及药物依从性的管理都很重要。危险因素管理可协助患者减少并发症，提高生活质量，改善预后。

血压管理：

血脂管理：

体重管理：

戒烟管理：

药物依从性管理：

3  HBCR的质量评价指标

HBCR的质量评价至关重要。通过相关指标监测对康复质量进行把控，有助于监督管控HBCR从业者的工作质量，客观评价患者的康复疗效，切实提高HBCR整体质量。

3.1  参与度指标

3.2  健康行为

3.3  危险因素

肥胖评价：

血压、血脂、血糖： 具体评价可参见危险因素管理部分。

烟草：

3.4  心理健康及生活质量评价

心理健康： 心理健康方面的评估，如焦虑和抑郁可通过评估量表评价心理健康管理效果，具体可参见前文。

生活质量： 生活质量是临床评价的重要内容，包括患者功能状况、症状和健康相关的生存质量，可通过健康相关生命质量量表评估。

3.5  二级预防结局性指标

死亡率： 死亡率包括全因死亡率和心血管相关死亡率。

心血管事件发生率： 目前对HBCR的研究数量有限，还不足以评估心血管事件发生率，但该指标是衡量安全性的重要内容之一。

再入院率：

3.6  卫生经济学指标

总费用： HBCR期间的总费用可直观反映出患者的医疗投入，方便后续统计对比，从而合理分配社会医疗资源。

成本-效果分析： HBCR中一般用质量调整生命年（QALY）来评价成本-效果，是一种广泛应用的健康改善的测量方法。

4  国内HBCR的存在问题

技术不成熟： 移动互联网技术应用于HBCR在国外的研究和应用已较为广泛，但在国内尚处于起步阶段。

专业人才缺乏且多学科合作不够：

社区康复发展不成熟：

患者康复意识薄弱：

其他：

5  促进HBCR开展的策略

5.1  提高医院转诊率

实际心脏康复参与率受心脏康复转诊率影响。应该积极解决心脏康复所面临的障碍，在各级医疗机构开展心脏康复项目，对人群进行普查，寻找更多符合HBCR条件的患者。

5.2  促进HBCR长期参与的策略

具体建议如下： （1）为参与HBCR的患者提供教育手册，以管理其生活方式和危险因素；（2）提供财务激励措施，用于转诊、注册和完成基于早期门诊心脏康复锻炼的课程；（3）通过患者的首选通信模式（电话、短信、电子邮件或普通邮件）安排登记预约；（4）完善随访制度。建议康复治疗师每周一次电话随访，并进行定期家访，加强HBCR项目方面的培训，包括在家和（或） 在户外进行的培训；（5）提供连续评估，以跟踪降低心血管风险的效果，包括体力活动、运动耐力、风险因素等；（6）HBCR项目需要患者和临床医生之间实时监测和快速反馈的技术，建立心脏康复的系统化流程和软件管理监督机制，比如远程监控系统、带有App的智能手机、计算机服务器和网站门户等，保证患者完成HBCR的质量；（7）开展高质量的HBCR服务，通过使用基于证据的标准和指南，最大限度地提高患者短期和长期依从性，探索有助于促进持续质量改进的临床结局追踪方法，进而优化服务。

5.3  建设三级医院指导下社区主导的家庭自助心脏康复模式

   三级医院指导下社区主导的家庭自助心脏康复模式是指联合三甲医院的心脏康复中心、社区医院心脏康复诊室，组建的多级心脏康复管理服务模式。该模式依据“CVD全周期管理理念”，从CVD的预防、治疗、康复的不同阶段进行疾病管理，通过整合心脏康复专家资源以及联合社会资源、远程监控支持，实现对两类人群的管理：一类是确诊的CVD患者；二类是潜在CVD高危人群，如高血压、肥胖等患者，进行预防、治疗、康复全周期管理。将三甲医院的心脏康复专家与基层医院心脏康复治疗师和护士相连接，使CVD患者能够在三甲医院和基层医院不同医疗机构之间，享受同一CVD康复治疗标准下的医疗服务模式。

6  总结

随着我国心脏康复事业的蓬勃发展，心脏康复的理念也越发受到重视，并逐渐由门诊心脏康复向HBCR延伸。同时，自2019年底以来，受新型冠状病毒疫情影响，更加推动了HBCR的系统化和规范化建设。此外，我国CVD 防治需求人数众多，随着互联网、物联网、5G及人工智能的飞速发展，有潜力建成全世界最大的HBCR体系。另一方面，HBCR作为新时代的产物，也同样面临着挑战，如何制定行之有效的HBCR模式，让更多的CVD患者受益是目前亟待解决的问题。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国心血管疾病患者居家康复专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国循环杂志》2022年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

  2022.3.18