中药「桂枝」不传之秘
2016-11-19 郑虎占 中医出版

桂枝是樟科植物肉桂的嫩枝，味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经，有发表祛风、温通经脉、通阳化气等作用。临床上不同剂量桂枝的应用，其疗效各有所长。那么临床上该如何随心所欲灵活应用呢？桂枝的配伍又要注意哪些方面呢？

桂枝是樟科植物肉桂的嫩枝，味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经，有发表祛风、温通经脉、通阳化气等作用，擅治风寒表虚之发热、汗出、恶风、脉缓等。枝可达肢，上以亲上，桂枝系在上之嫩枝而性温，故治痹证，长于横行手臂，主治上肢痹痛偏寒者。桂枝又走血分，是治疗寒凝血瘀之痛经、闭经的要药。

临床使用桂枝应注意三点，药性、用量与配伍。
药性
桂枝味兼辛甘，辛甘化阳，知其性温热，故证涉阴虚或火旺者应慎用。又，桂枝味辛能发散，可治风寒表证，但味甘能缓能补，使其发汗力和缓，其药性特点是有汗能止、无汗能发，故主治风寒表虚之有汗证。此与麻黄之发汗力猛，主治风寒表实无汗证有别。桂枝又擅疗痹证，其与威灵仙均可治疗上肢痹痛，但桂枝重在通经，新病者适宜，而威灵仙重在通络，久病者允当，二药配伍治疗风寒湿痹证，新久皆宜。
用量
临床上我体会较深的是，不同剂量桂枝的应用，其疗效各有所长。

小剂量使用，可达宣阳行痹之功，治疗胸痹作用较好。《伤寒杂病论》用桂枝，有一两、三两、四两、五两等不同，经方中的一两，现今可按3g使用。经方用桂枝一两，可视作小剂量使用。《金匮要略·胸痹心痛短气病》治疗胸痹病的枳实薤白桂枝汤，方中用桂枝一两，且后下。一般而言，同一味中药，小剂量使用，作用偏于上；大剂量使用，作用偏于下；轻煎偏走表，达上焦；久煎多入里，至下焦。该方用桂枝，小剂量而又后下，旨在宣通胸中阳气，以治胸阳痹阻之胸痹。我根据此，临床用桂枝治疗胸痹病之胸痛、气塞、胸满等，常常小剂量使用，并且后下，每取佳绩。

如樊某，女，65岁，自述胸背掣痛一月余，伴易于感冒，胃中有振水声，大便初硬后溏，神疲乏力，畏寒肢冷，两目干涩，脉左滑右沉细，舌淡苔白润。辨证属脾胃虚寒、胸阳痹阻。治宜宣阳行痹，温中散寒。方用枳实薤白桂枝汤合理中汤加减：枳实10g，厚朴12g，全瓜蒌15g（后下），薤白10g（后下），桂枝3g（后下），党参10g，生白术10g，干姜10g，生甘草10g，川芎6g，龙胆草6g。7剂，水煎服。药后胸痛显著减轻，继进7剂以巩固疗效。随访2个月未复发。

上方不仅桂枝后下，瓜蒌、薤白也后下。医圣张仲景用瓜蒌、薤白治疗胸痹病时，或用酒煎，或者后下。之所以酒煎，是因为酒制可以升提，酒煎可使药物达于胸中，且能通行血脉。至于后下，是因为后下者，煎煮时间缩短，能走上焦，通阳散结。枳实薤白桂枝汤原方中瓜蒌、薤白与桂枝即是“后下”，故本案效法仲景药法而将三药后下。

桂枝大剂量使用，擅长平冲降逆，治疗奔豚病或冲气上逆证效佳。桂枝的大剂量使用，是指每剂药用四两五两者。《金匮要略·奔豚病》中的桂枝加桂汤用桂枝五两，该方专治疗奔豚病。奔豚病的表现是气“从少腹起，上冲胸咽，发作欲死，复还止”，即阵发性的逆气自下向上攻冲。《金匮要略·痰饮咳嗽病》的桂苓五味甘草汤用桂枝四两，该方治疗冲气上逆的“气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股”。大剂量桂枝为何能够降逆气？徐大椿在《伤寒论类方·桂枝汤类一》中阐述道：“重加桂枝，不特御寒，且制肾气。又药味重，则能达下，凡奔豚症，此方可增减用之。”清代医家叶天士指出，上升之气，自肝而出。据此，降上冲之气，当注意治肝。“桂”能抑肝，《本草从新·卷七》，“木得桂而枯，削桂钉木根，其木即死”，肝在五行属木，“桂”能使木枯，故可抑肝平肝，大量使用，能抑制上升的肝木之气以疗奔豚。《遯园医案·卷下》记载了重用桂枝治疗奔豚病的经验：“湖北张某，一日延诊，云近得异疾，时有气痛，自脐下小腹起，暂冲痛至心，顷之止，己而复作，夜间尤甚，诸医不能治，已一月有奇……审视舌苔白滑，脉沉迟，即与桂枝加桂汤……一剂知，二剂愈。”

桂枝常规剂量使用，发表祛风解肌之功显著，适宜治疗风寒表虚感冒。桂枝在经方中用三两，可看作常量使用。《伤寒论》中的桂枝汤用桂枝三两，主治发热、汗出、恶风、鼻塞、脉缓之中风。我临床常用桂枝10g治疗感冒日久不愈，取得较好疗效。

如治一男性患者，系艺人。患者经常努力吹笙，气泄于皮腠。气泄则肺气耗伤，腠理常开，易感风邪，感受风邪之后，因气虚无力祛邪，致使感冒月余不解。就诊时适逢暑期，谓周身不适，恶风，易于汗出，头昏，轻度鼻塞，诊脉浮弱。考虑为风寒表虚证，用桂枝汤加味治疗：桂枝10g，赤白芍各6g，炙甘草6g，贯众10g，生黄芪15g，生姜10g，大枣3枚，3剂，水煎，药后病愈。
配伍
至于桂枝的配伍，也应根据具体病情，斟酌考虑。桂枝配麻黄治疗无汗之风寒感冒，有助麻黄发汗解表的作用。配白芍治疗有汗之风寒感冒，有调和营卫、解肌止汗的作用。配甘草名桂枝甘草汤，治疗心阳虚之心悸怔忡，该方系补益心阳之祖方。配茯苓治疗水肿、小便不利，有通阳化气行水的作用。配附子治疗风湿痹痛，有祛风除湿、散寒止痛的作用。

桂枝味兼辛甘，辛甘化阳，故阳热亢盛及阴虚内热者慎服。桂枝通子宫而破血，孕妇及月经过多者服之宜慎。

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本文选自《中药临证备要十六讲》（中国中医药出版社出版，郑虎占编著）

全瓜蒌入煎剂后下  瓜蒌后下 【    北京中医药大学  郑虎占    瓜蒌   栝楼   】
       上方不仅桂枝后下，瓜蒌、薤白也后下。医圣张仲景用瓜蒌、薤白治疗胸痹病时，或用酒煎，或者后下。之所以酒煎，是因为酒制可以升提，酒煎可使药物达于胸中，且能通行血脉。至于后下，是因为后下者，煎煮时间缩短，能走上焦，通阳散结。枳实薤白桂枝汤原方中瓜蒌、薤白与桂枝即是“后下”，故本案效法仲景药法而将三药后下。【 后3剂 全瓜蒌后下，起锅前7-8分钟入煎，都没拉肚子。】


薤白防治胸痹（冠心病）应用剂量与煎煮法考
李鑫辉
主任医师副教授
心血管内科湖南省中医院
在《伤寒论》和《金匮要略》中薤白用量少则三两，多则半斤，用量较大，尤其治疗胸痹需重用此药，折合成现代剂量，大概40-100g左右。《中华人民共和国药典》(2005年版)中，薤白的用量为9-15g。临床应用时可根据经验酌情应用。在《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤及枳实薤白桂枝汤方所治胸痹证中，薤白应用半斤，约合目前110g左右，可见薤白为治疗胸痹之要药，用量极大，现临床上很少用至此量。王氏等〔10〕增加薤白用量治疗冠心病后其效卓然，可见大剂量薤白入方，乃为常法，揣测后世医家因惧其量而人为缩减，有悖仲景原意，薤白在临床内服应用时，不必拘泥于药典用量。用治胸痹，至少应在常规剂量上增加，而且需要配伍瓜萎实，必要时可配伍枳实应用，如此方能效宏力专。在煎煮方面，《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤中薤白均与白酒同煮，不加水。则是因心气痹阻，胸痹疼痛非酒性慓悍不足以开之，白酒功善通阳，以助药力，促进痹阻得通，胸阳得宣。在枳实薤白桂枝汤中，煎煮法是上五味，以水五升，先煮枳实，厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。其意是取枳朴行气散满驱邪在先，薤白、桂枝宣痹通阳居后，可见仲景应用秩序井然。以上通过薤白应用剂量与煎煮法探讨，为临床合理应用薤白防治胸痹提供借鉴作用。