李今庸讲苓桂术甘汤、大青龙汤、小青龙汤。小青龙汤治寒饮，大青龙汤治热饮

痰饮咳嗽病脉证并治第十二

概述

本篇论述痰饮病。其咳嗽虽与痰饮相提并论，但其只是痰饮引起的咳嗽。至于其它原因所致的咳嗽，则均不在本篇讨论。痰饮病的发生，是由脾胃阳气失于运化，水饮停聚而然。水邪所在的部位不同，其证候有异，分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种，治疗总以温阳化饮为主。其有表证或流溢四肢者，则温而发汗，用大、小青龙汤等方；无表证而水饮停聚在里者，则温化或温利小便，用苓桂术甘汤、肾气丸、五苓散、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等方；水饮内结，深痼难化，发汗利小便之法均感力量不足者，则温而攻逐，用十枣汤、己椒苈黄丸、甘遂半夏汤等方。

十六、心下有痰饮，胸胁支满（1），目眩（2），苓桂术甘汤主之（3）。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两

上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

〔讲解〕本条论苓桂术甘汤的主证，以明上条“温药和之”之意。

（1）心下有痰饮，胸胁支满：脾虚不运而病痰饮，饮邪停于心下，阻塞气机，故胸胁支撑胀满。

（2）目眩：饮遏清阳不升于空窍，故目眩。

（3）苓桂术甘汤主之：苓桂术甘汤温阳化饮，健脾和中。茯苓甘淡渗湿以利水饮，桂枝辛温宣导以行阳气，白术去湿以健脾阳，甘草和中以益中气。此即上文所谓“温药和之”之一明例。

十七、夫短气有微饮（1），当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之（2）。方见虚劳中。

〔讲解〕本条论短气有微饮，自当通阳利饮为治，然又有治疗上的区别。

（1）夫短气有微饮：微饮，是水饮之轻微者，即上文所说的“水停心下，微者短气”之证。

（2）当从小便去之，……亦主之：微饮之病，外证不甚明显，仅见短气，似属轻微，但水邪内阻，阳气不化，是病本于脾肾，故治疗脾肾之脏，以通阳化气利水而图本，采用苓桂术甘汤，或肾气丸。

〔临证意义〕苓桂术甘汤和肾气丸都属于温阳利水之方，都属于“温药和之”之意。然二方所治不同，一为治脾，一为治肾，各有所主。苓桂术甘汤治疗脾阳不运，水停为饮，证见短气，心下逆满，起则头眩等证；而肾气丸治疗肾阳不化，水气不行，证见腰痛短气，小腹拘急等证。前者健脾利水，后者温肾化气。临床上当区别。

二十三、病溢饮者（1），当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之（2）。

大青龙汤方

麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十个，去皮尖 生姜三两 大枣十二枚 石膏如鸡子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。

小青龙汤方

麻黄三两去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两，炙 细辛三两 桂枝三两，去皮 半夏半升，洗

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

〔讲解〕本条论溢饮的治疗原则并出其方治。

（1）病溢饮者：前文第二条说：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮，”溢饮之邪由肠胃而外溢于肢体皮肤，其势外趋，治宜因其势而利导之，故应发其汗，使饮邪从外而解。

（2）大青龙汤主之，……主之：然溢饮有肺部郁热而烦躁者，宜大青龙汤发表除烦；有肺部寒盛而心下有水气者，宜小青龙汤发表降饮。

〔临证意义〕大、小青龙汤同治溢饮，但二者有异。小青龙汤治寒饮，证以喘咳为主，见身热恶寒，身疼痛，胸痞闷，干呕，咳喘等证；大青龙汤治热饮，证以烦热为主，每见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而喘，烦躁等证。前者止咳祛饮，后者除烦祛饮。当参看《伤寒论·太阳病脉证并治上》。