刘渡舟讲伤寒例

第三讲 ，辨痉湿暍脉证


第一课辨痉湿暍脉证(1-3条)
后边这一篇就是“痉湿喝”,我想大家也都学过。虽然《金匮要略》也有这篇的内容,但是这里的十六条原文和《金匮要略》上又不一样。《金匮要略》里面“痉湿喝”共有二十七条原文,十一个方子,这里的“痉湿喝”是作为太阳病的一个类证出现,共有十六条原文,没有方,很短。“辨湿喝”,这个错字,当作“痉“。


伤寒所致太阳病,痉湿暍三种,宜应别论,以为与伤寒相似,故此见之。(1)

伤寒所致太阳病,痉湿喝三种,宜应别论,以为与伤寒相似,故此见之。”伤寒有广狭义之分,广义伤寒包括寒、湿、暑等外感之邪所致的太阳病。太阳经的痉证、湿证、暍证,这三种“宜应别论”,应该要个别的,分开来加以论述。为什么呢?为什么不搁在六经辨证,或者太阳病篇里头呢?“以为与伤寒相似”,因为它们是伤寒的类证,“故此见之”,所以在这个地方来讲。痉湿喝不属于伤寒的本证、主证,而是类证。由此可见,痉湿喝这些外感病,虽然是和太阳有关,但又和
太阳的伤寒不同,故要分而论之。

太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。(2)

这一条是辨刚痉的证候。“痉着劲也”,这个病很有劲。它是项强,背往后很有劲,很僵硬,后背反张,这个才叫痉病,就是古人说的“角弓反张”,是一种强急病。它和太阳病既有相同的一面,也有不同的一面。“太阳病,发热无汗,反恶寒”,这是什么呢?这是太阳伤寒,没有汗是表实,恶寒发热是太阳的表证。不过,它出现了项背强急,往后张等痉病的特点。“痉病项强背反张,有汗为柔无汗刚”,没有汗的叫刚痉,有汗的叫柔痉。显然,这个病是刚痉。刚痉为什么出现了项背拘急的证候呢?从六经辨证来说,这个病与太阳经脉拘急有关系,也可能是督脉为病。说它是太阳病也好,说它是督脉为病也无不可,医学上就把它叫做痉病了。痉病者,是紧急之病也。太阳的风寒之邪盛,使太阳经脉拘急,就会出现项强背反张的表现没有汗,就反映了风寒表实,因此,一般用葛根汤治疗。“痉病项强背反张,有汗为柔无汗刚,生产血多过汗后,溃疮大咬破风伤”,痉病的原因有好几种,有原发、继发的不同,这一条讲的就是原发的察病,由于风寒邪很盛伤了太阳经,太阳经脉不利,寒性凝滞拘急面收引,现了两代像它没有汗,那么治时一般要发汗,发汗就要用葛根汤。

太阳病,发热汗出,不恶寒者,名曰柔痉。（3）

这一条是辨柔痉的证候,是和上一条相对的。刚痉完了,就讲柔痉。
太阳病,发热汗出,不恶寒者,名曰柔痉。”为什么它不恶寒呢?太阳病,发热汗出，就像中风似得，也是表虚。无汗谓之表实，有汗谓之表虚。柔痉和太阳中风有一些相似之处。风邪客收,卫强普册,故发热汗出。不过,中风病应当恶风，“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名曰中风。”恶风就是恶寒,就是害怕风寒，有发热汗出,却不恶寒。根据成无己的意见,这样就可以加以分别,他认为,太阳病都应该恶风寒,只有到了阳明经,阳明病不怕风、不怕寒。“阳明病外证云何?答曰:身热,汗出,不恶寒,反恶热也,”阳明病是恶热而不恶寒,那么现在是太阳病,不是阳明病,为什么不恶寒、不怕风?你不要以为是阳明病,它还是太阳病,也还是太阳中风病。不过,中风以后又重感于湿,又受了一种邪气是湿邪,故不怕风寒了,这个就是成无己的意见,他强调是属夹湿。
        总而言之,凡是痉病,都有和太阳病不同的特点。什么特点呢?就是它的津液,合着它的血脉,就是它的阴分必有不足。人的经脉受津液、血液的滋润,它才柔和。如果某种原因使经脉里的津液、血液不能够柔筋,不能够养筋,就会出现这个急之病,项强背反张的病证,这是一个前提。由此来看,柔痉是由太阳经受了风邪,刚察是由于太阳经受了寒邪。风阳之邪能够化热,热伤血脉,筋脉无所柔,筋脉无所养,故颈项强急,甚至角背反张。风阳之邪化热,也就很有可能不风寒了,因此,太阳病柔痉的成因有两种可能,根据成无己说是夹湿,受了风邪又受了湿邪,也可以认为是风阳之邪化热,化热之后就不恶寒了,正因为不恶寒了,故血脉失养,因而才出现了柔痉。
         我最近写出一本书,叫做《金匮要略诠解》。它和《伤寒论诠解》是姊妹篇。在这本书中,我写了太阳病柔痉的成因,我不大同意成无己的观点。我认为太阳中风,风阳化燥,伤了律液血脉,才出现了筋脉强急。由于它化热了,因此它不恶风寒。这样的解释比较好一点。有汗的叫柔痉,没有汗的叫刚痉,这不仅是证候的分名而已,也刻画出来痉病的缓急不同。刚痉抽得厉害,因为它无汗寒邪收引,使筋脉、气血不利,出现了痉病;柔痉有汗出,有点伤阴,有点风阳化热,使津、血液不能够滋润筋脉了,发生了痉病。“刚者实也,柔者虚也”无汗为实,有汗为虚”从症状来对比,柔痉比刚痉稍微缓一点,但它也抽。总之,刚柔之称,不仅是病名的不同,有汗与无汗之分,而且在痉急项强背反张的证候上也有轻重的不同。
       这两条合起来看,都是太阳的表受邪了。一个是受的寒邪寒邪伤阳,而使太阳的经脉不利,气血津液不利了,筋脉失养,出现了刚痉;一个是中风,只有发热汗出,它是风阳化热,津血受损,筋脉失养,出现了柔痉,前边是个寒的,后是个偏于热的,这是有所不同的。

第二课辨痉湿暍脉证(4-16条)
[温故知新]
“伤寒例”之外另有一篇,叫做“痉湿喝病”,都是太阳病的类证,第一个是痉病。痉病又分两类,一个名刚痉,一个名柔痉。痉病的特点呢?“痉者劲也的经脉强劲有力,就有项强背反张的特点。刚痉是被寒邪所伤,太阳经和督脉,经脉不利,气血津液不荣,再加上寒邪的收引凝滞之性,就出现了项强背反的特点。柔痉有汗,刚痉无汗。柔痉是受风邪风阳化热就有汗出恶风,卫弱的病理机制。同时,风阳已经化热,就不恶寒了,出现了项强,也就是后背的表现。由此来看,刚痉是寒的,柔痉虽然也是外邪,但是偏于热。属于寒痉的特点就是恶寒而无汗,属于热的柔痉的特点就是发热汗出,不恶寒。这证的鉴别要点。从这些症状来讲,尤其是项强背反张的症状,刚痉要比柔痉重一些。

太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉。(4)

第四条，这一条和《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》上的有所区别,在之后还有“为难治”这三个字,需要注意。“太阳病,发热”太阳主表,太阳病就有发热恶寒特点,这句话说明是个表证。表证出现项强背反张,这是刚还是柔痉啊？这得结合下面的一句。“脉沉而细”,和刚痉和柔痉都不同了,这之前的两条虽然都说脉,但是从表寒乘经这个病因上,我们就推理了,应该是个浮紧的脉,至少是都应该浮,而这一条他的脉不浮。“脉沉而细”,就有两种观点:一个观点认为是太阳病发热的外感病,见了这个脉就是有湿邪,是风寒夹湿。成无己《注解伤寒论》和吴谦《医宗金鉴》就持这一观点,并用小续命汤加减治疗这个病。不过,《金匮要略》在这一条最后还有“为难治”这三个字。为什么这个痉病难治呢?因为太阳病是阳证,而脉沉而细是阴脉,乃少阴之脉,它是阳证而见阴脉,此为逆。咱们在前面的“辨脉法”中有“阳病见阴脉者死阴病见阳脉者生”,故这个病脉证不一致,就反映出邪气盛而正气已虚,这样继续发展下去,就是很危险的,这是“为难治”的一个意思。另一个呢,就是具体实施了,医生总要给他治吧,就很难，因为它是个痉病,就是说有项强背反张的特点,反映在表的邪气盛;脉沉而细呢，又代表着在里的正气已虚。若是发汗,则恐生变证,故不敢发汗。用些补药吧，在表的郁闭又很重。因此,医生处在一个进退两难的地步,无所措手足,方子很不好开。故说“为难治”。由此可见,痉病怕见虚脉。

太阳病,发汗太多,因致痉。(5)

      痉病大都是由外感之邪所致。风寒、风热等所致的,这都叫原发的痉病。有没有继发的呢?有,就是这一条。得了太阳病,发汗是正治之法。不过,发汗太多了,邪气不去,反倒是阳气和津液伤了,就出现了项强背反张的痉病。成无己引用《内经》的话说:“阳气者,精则养神,柔则养筋”,现在津液、阳气不能满养经脉了,“则经脉紧急而成痉病也”《伤寒论》中有一条:“亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振”,这就有一些痉病的苗头了。作为一个医生,要做到心中有数,可不能一知半解,这是会误人的,就是说要知道痉病有几类?在《医宗金鉴》里做了详尽的总结:第一个是“生产血多”,也就是妇女生小孩儿时出血过多,血不养筋,则成痉病。第二个是“过汗”,就是这一条所讲的。第三个是“溃疮”,就是疮不收口了,常年累月地流脓流水儿,荣卫气血就不足了。中医学里有个痨病叫“疮痨”。就是因为“疮”一直暗耗人的气血精华,最后就能够续发痉病。第四个是“犬咬”就是现在说的“狂犬病”,怕听水声,也有抽风的表现;最后一个是“破风伤”,就是现在的“破伤风”,现在有注射疫苗,叫百白破。“痉病项强背反张,有汗为柔无汗刚,生产血多过汗后,溃疮犬咬破风伤。”这不单是一个“发汗太多”的问题,要学会和《金匮要略黄帝内经翼医宗金鉴》等等著作做比较,才能有更多收获。


刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振，亡，作失字讲，不是灭亡之意。凡是反复出现失血的人，就叫亡血家。反复失血，必然血虚。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发亡血家之汗，不但伤其阴血，也会伤其阳气，出现浑身冷，甚至寒战。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
亡血家，就是大失血的人。那么这个虚，头前有了，所以发虚人之汗，虚厉害了，要寒栗而振，就是打寒战，就是虚极必要陷阴证的，就是阴寒证。



病身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热面赤,目脉赤,独头面摇,卒口噤,背反张者痉病也。(6）

       这一条论述很典型的痉病。为什么这么说呢?因为这一条讲的证候多些,全面一些,同时,这一条讲的是一个网为病的,风阳就是个阳邪,而且还是一个太阳、阳明二经受邪的痉病,这个病涉及到太阳、阳明两经,就有些类似于《伤寒论》中“并病”的情况。“恶寒”、“身热”,这些是表证的体现。由于是二阳受邪,太阳、阳明的经脉气血都不利了,太阳经脉行于项,阳明经脉行于颈,故它不是像之前的只是项强,而是前项后颈都发强、发紧。又因为是风阳之邪所致,而太阳经行于头,阳明经行于面,二经之邪不解,蕴郁之邪时发,就会见到“时头热面赤，甚至会出现这一条论述很典型的痉病。为什么这么说呢?因为这一条讲的证候多些,全面一些。同时,这一条讲的是一个的,风阳就是个阳邪,而且还是一个太阳、阳明二经受邪的痉病。这个病涉及到太阳、阳明两经,就有些类似于《伤寒论》中“并病”的情况。“恶寒”、“身热”,这些是表证的体现。由于是二阳受邪,太阳、阳明的经脉气血都不利了,太阳经脉行于项,阳明经脉行于颈,故它不是像之前的只是项强,而是前项后颈都发强、发紧。又因为是风阳之邪所致,而太阳经行于头,阳明经行于面,二经之邪不解,蕴郁之邪时发,就会见到“时头热面赤”甚至会出现“目脉赤，独头面摇”,由此可见,风阳之邪是盛于上的,也就是说,伤了二阳之后,从表现上来说,还是偏于上的。“独头面摇”就是头来回地晃悠,是风邪的表征。“卒口噤,背反张”,突然间就出现口紧、张不开了,背也向后发强了。这是由于太阳经脉行于背,阳明经脉环于口,也体现了二阳受邪之后,经脉液、气血不利的发病机理,而且阳热之邪盛于上,失于下达温煦,脚丫子反倒是表现得很凉。因此,这一条是讲的风阳之邪客于太阳、阳明二经,原文提到的这些表现为我们解决了两个问题:一个是理论上的问题,一个是临床上的问题,就是说,痉病,一般说来都是太阳病,因为它是太阳病的类证,但如果说是风阳之邪为患,也就是现在说的风热,不是风寒,就往往会伤及太阳、阳明二经就不单纯的是太阳一经的病了。显而易见,这种痉病就比较严重了。又由于它是一个阳邪受于两条阳经,从症状上来看,头面部的表现比较突出,阳在上面阴在下嘛!另一方面,若是在临床上遇到的痉病除了项强背反张之外,还脸红,头也动据,一摸脚丫子还凉，多半是太阳、阳明二经的阳热之邪盛于上，阳气不走于下的表现。上热下寒,这一条非常好地刻画了痉病的临床表现。

         以上讲的六条原文就很简略了,《金匮要略》中的内容要详细一些,不过,这六条也把重要内容都讲出来了。一个是风寒之邪,一个是风热之邪，这是痉病。