加载中…顽固性失眠，从睡不着治到到点困
(2025-02-13 00:02:26) | 分类： 中医药 |
顽固性失眠，用中药从睡不着治到睡不醒
如何治疗失眠，我们一直认为当前中医门诊上的主流治疗风格是有问题的——见效慢，效果一般，凭经验下药。
反反复复离不开夜交藤、酸枣仁那几味，跟西医开安眠药没啥区别，况且夜交藤还有肝毒性。（陶丽宇,高月求.患者口服首乌藤与其发生肝损伤的相关性研究[J].中西医结合肝病杂志,2021）
对于失眠，中医不应该是慢郎中。
前一段时间治疗的失眠患者比较多，90%都达到了“到点就困，睡到不醒”的效果，一般就在2-3付见效，兹选取几例，分几篇来说明。今天先讲第1例。
病案概要
患者女，52岁。失眠6年余，还伴焦虑症3年余，比普通失眠难治。长期服用艾司唑仑、佐匹克隆。几年来在北京中医院、广安门中医院等处就诊，效果不佳。
给予中药汤剂，穿插使用穴位贴，嘱在治疗过程中逐渐减停艾司唑仑。
第1天即感到睡眠改善。第6天，艾司唑仑用量减至1/4。1个月后，彻底停用所有西药。
诊疗经过
患者中年女性，就诊前其实充满疑虑，然而开始治疗后，心态180度大转变。
问诊得知，患者6年前因为带孩子陪读，开始失眠，服药后有好转。3年前姑娘离婚，因而焦虑，失眠，浑身不适，时不时炸汗。
近几年广安门、宽街各处服药，效果不佳，只能缓解。6月初因家事受惊吓失眠，病情又一次发作，再服药不能缓解。现服用艾司唑仑或佐匹克隆，勉强控制。
刻下：入睡困难，中间易醒，但能再入睡。大便1天1次，成形。纳差，稍吃则胃胀、烧心、打嗝，情绪差时尤重。怕热、口渴、汗多。不乏力。舌象如图。
表明似乎各种阴虚火旺，实则是阳虚湿困之质。
给予方案：
可以看到，这个方案是以肉桂、干姜等温阳药为主的，然而这么大剂量的温阳药不仅不会上火，还让患者各种虚热上火的症状缓解。
治疗2天后反馈。其实中药见效不比西药慢。
7天后，诸多类似阴虚火旺的症状消失，调方时开始加强温阳力度。
治疗1个月后反馈。
再过一段时间，睡得更沉了。这是身体在补之前缺失的觉，此外，服药后嗜睡是一种典型的好转反应，身体的自愈机制往往是在深睡眠中发生的。
总结
对于失眠的治疗，常用的西药如唑吡坦、安定、佐匹克隆等就不必多说了，一般都有些副作用和依赖性。
而中医门诊上常用的办法，大多分为两种：一种是含酸枣仁类方剂，一种是滋阴清热类方剂。但其实对顽固性失眠效果都很一般，最终搞的患者不得不放弃中医吃西药。
酸枣仁目前属于昂贵中药，且一般用到30g以上才有明显效果，用久了还有耐受性，对病友来说性价比极低，且显得医生极没水平，目前已经被我们打入冷宫，基本不用。
滋阴清热类方剂，这种诊断辨证思路属于是刻舟求剑，临床上，真正因阴虚火旺导致失眠的患者非常少，然而很多中医还在用滋阴清热方法来治，因为教材上就是这么教的，这也是效果不佳的原因。
下一篇文章，我们再讲为什么要用温阳为主的方案治疗失眠。
医案┃顽固性失眠，从睡不着治到到点困（下篇）
为什么90%的顽固失眠都需要温阳通阳，而非清热安神。
想象一下，当你来到一个凉风习习的环境更容易入睡，还是来到一个暖风熏熏的环境更容易打盹。绝大多数都是后者。
如何治疗失眠，当前中医门诊上很多医师都在使用滋阴清热类方剂，其实就是在创造一个凉凉的环境。
没让人“凉凉夜色为你思念成河……”就已经不错了。
对于多数失眠患者，尤其是顽固性失眠患者，这套方法基本无效。
尤其是到了近些年，随着人们体力劳动越来越少，真正需要滋阴清热的人也不多了。
为什么中医门诊上都在反其道而行之？
关于失眠，我们在研究系统论时发现人体存在一个“阳虚代偿模型”：
在压力、不良生活习惯等作用下，身体的能量代谢水平会逐渐衰退，体温随之下降，此时身体会反射性地优先保障大脑等重要器官的代谢与温度，造成上热下寒的假象，看起来是大脑过热了。
上热下寒的本质是阳虚，是由于整体代谢温度不足所致，因此解决之道还是要恢复整体的代谢，温阳通阳，纠正紊乱。
怎么下药？不过是温阳、疏通、清虚火。
如果没有整体观，只关注到头脑过热的表现，那就会误以外是阴虚火旺，滥用滋阴清热药了。
情志因素致失眠案
患者女，32岁，近期心事较多又受到惊吓，因而失眠。入睡困难，眠浅易醒。
舌象如图，远程无脉。这种舌就是典型的阳虚代偿型之一。
舌边尖有红点似乎是火，然而舌质本身不是绛红色，舌苔又白又厚，提示阳虚而生痰湿，痰湿淤堵通道则造成了上火。另外，痛经、怕冷等症状也侧面印证了这一判断。
因此，治疗方案也很清晰，温阳祛湿为主，理气活血通肠为辅助，同时稍加牡蛎潜阳安神。
服药5剂后反馈。
之前总要折腾到半夜两三点才能入睡，现在到了12点就不得不睡了。而之前的便秘变成腹泻，则是痰湿开始外排，肠道运动加强的表现。
这就是阳虚代偿模型得到了纠正，当躯体代谢与功能开始恢复时，大脑反而就开始降温了。
阳虚代偿模型也解释了为什么多思多虑的人更容易失眠，因为大脑的工作量导致机体不得不降低其他器官的代谢来保障大脑；而从事体力劳动的人则很少被失眠困扰，因为肌肉等其他器官的工作量更多，机体无需重点照顾大脑。
昼夜颠倒案
患者女，24岁，长期保持熬夜习惯，2-4点钟睡，自觉面色黯淡。月经不调，1-2月1行。脉弦细，偶见脉律不齐。舌像也是边间红色点刺，舌质红，苔薄白。
显然，面色差、月经不调、心律不齐都跟熬夜有关。
嘱不要熬夜，不料却说自己有心无力，因为身边的朋友都熬夜，自己被带着一起熬习惯了。
既然如此，那就开药。
服药后反馈。
治疗失眠的“副作用”
温阳通阳的同时，还会出现一些副作用。
比如，皮肤变化，指甲上的竖纹减少……
温阳药中往往要用到附子（黑顺片），有些中医没用过附子，总觉得附子有毒，实际上，只要配伍得当，附子是无毒的，甚至还能养人。
这例患者失眠比较严重，同时又是肿瘤体质，我们的大夫给患者附子从35g一路用到了291g（每天用量）。
可见，在配伍得当的前提下长期使用温阳药的结果，生化指标竟然完全正常，肝功能不仅没有任何损伤，反而好得一塌糊涂。
关于经典
其实，使用温阳通阳方法治疗失眠不是创新，经典中早已有之。
东汉张仲景所著的《伤寒论》被奉为中医临床的圣经，其中记录了3种治疗失眠的方法：
一、滋阴清热法
《伤寒论》第76、81、86、221、303条讲述阴虚失眠的情况，症状为“心烦不得眠”，参考方剂如栀子豉汤、黄连阿胶汤。
二、疏通法
第71、242条讲淤堵导致失眠的情况，如水液分布异常导致“烦躁不得眠”，可用五苓散；燥湿导致“喘冒不得卧”，用承气汤。
三、温阳法
第61条，阳气虚的情况下“昼日烦躁不得眠”，这时候就要用热辣滚烫的附子干姜汤。
温阳、疏通、清虚火，经典中的治疗思路跟现代科学研究（阳虚代偿模型）在这里完美闭环。
然而让人惊奇的是，现在教科书上，除了滋阴清热的方法重点讲，疏通、温阳的方法似乎都彻底抛之脑后了。
当然，东汉时期的治疗思路还略显简单，只去解决最显著的靶点。
而到了今天，每个人的体质都非常复杂，既有阳虚，又有淤堵，所以温阳和疏通要结合应用，也就形成了今天的温阳通阳大法。
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