《伤寒杂病论》中“白术”的剂量、配伍与主治规律分析

“白术”,在《神农本草经》记载:“术。味苦温。主风寒湿痹死肌,痉疸,止汗,除热,消食,作煎饵。久服轻身延年,不饥。一名山蓟,生山谷”[1],列为上品。《名医别录》载:“术,味甘,无毒。主治大风在身面,风眩头痛,目泪出,消痰水,逐皮间风水结肿,除心下急满,及霍乱,吐下不止,利腰脐间血,益津液,暖胃,消谷,嗜食[2]。经方,狭义是专指张仲景《伤寒论》《金匮要略》收载的277首方剂[3]。其中使用“白术”的原方有27首,还有在当归生姜羊肉汤方因证加减时使用白术以及源自《近效方》[4]术附汤和《外台》[5]茯苓饮的2首附方,共涉及34条原文。本文从《伤寒杂病论》条文出发,探讨“白术”的应用及配伍规律,为其临床合理应用经方提供依据。

1 用法用量

“白术”在经方中的剂型涉及汤剂、散剂、丸剂、饮剂,以汤剂居多,用量不等,以分、两、钱、铢、斤5种计量单位。班固《汉书·律历志》[6]曰:“权者,铢、两、斤、钧、石也,所以秤物平施,知轻重也。……千二百黍重十二铢,两之为两,二十四铢为两,十六两为斤,三十斤为钧,四钧为石”,郝万山教授[7]总结汉代一斤等于250 g,一两等于15.625 g,一铢等于0.65 g。北宋王怀隐《太平圣惠方》言:“今则加减合度,分两得中。削旧方之参差, 洽今时之行用。其方中凡言分者,即二钱半为一分也。凡言两者,即四分为一两也。”[8]即1钱等于1.56 g,1分等于3.9 g。现将经方中“白术”的用量换算为现代临床剂量,其用法用量统计见表1。

1.1 “白术”在不同剂型的经方中所用剂量总结

(1)在汤剂中,“白术”剂量在6铢～5两之间,即3.9～78.125 g,最小量为“6铢”,最大量为“5两”见于桂枝芍药知母汤、去桂加白术汤、附子汤、麻黄加术汤、越婢加术汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、人参汤(理中汤)、黄土汤、桂枝人参汤、茯苓泽泻汤、甘草附子汤方、真武汤、枳术汤、泽泻汤、甘草干姜茯苓白术汤、茯苓戎盐汤、茯苓桂枝白术甘草汤、术附汤、当归生姜羊肉汤、防己黄芪汤、麻黄升麻汤;(2)在散剂中,“白术”剂量在18铢(3分)～8两(半斤)之间,即11.7 g～125 g,最小量为“3分和18铢”,最大量为“8两或半斤”,见于当归散、天雄散、当归芍药散、白术散、五苓散;(3)在丸剂中,“白术”最小量为“6分”,现代剂量为23.4 g,最大量为“3两”,现代剂量为 46.875 g,见于理中丸、薯蓣丸;(4)在饮剂中,“白术”剂量为3两,折合现代剂量为46.875 g,见于茯苓饮。

1.2 经方中“分”的含义

以“分”计量的有3首方剂,而“分”作为计量单位,其代表意义不完全相同。猪苓散方中各药物等分,表示的是比例关系,其余则表示衡重。

1.3 “白术”的用量与功效的关系

“白术”用于健脾益气,利水化饮用量相较偏小,用于燥湿除痹用量则稍大。

2 主治证候

《伤寒杂病论》中用“白术”的方剂有30首,其中《伤寒论》中有10首,《金匮要略》中 25首,涉及18个篇章,涉及证候较多,主要选取了原文中能够体现主治病位、病性的相关证候,现将其主治病症总结见表2。

由表2可见配伍“白术”的经方将主治证候总结如下:

(1)张仲景在治病中广泛使用白术, 据文献考证, 宋之前对术的记载并无苍(赤)、白之分,因此凡古人言术,二者皆可。根据魏晋时期白术之称较早出现以区分“术”之为“苍”,推断“术”为苍术的可能性较大,又根据离汉未远的魏晋时期医家所载经方中用白术,因此从文献角度分析不论苍术还是白术,均能用于经方的使用[9]。故张仲景所用“白术”中部分指苍术[10]。

白术功效为味苦、甘,性温,归脾、胃经,健脾益气,燥湿利水,止汗,安胎[11]。白术健运中焦,苦能燥湿气温能化痰饮,从而条文中出现“心下满痛、心下逆满、心下痞硬、心下硬、心下坚、心下悸”“头眩、冒眩”皆用到白术,白术健脾益气,中焦气机升降恢复,气旺津血得固,可解“呕吐”“喜唾、吐涎沫”“腹痛”“汗出”“下血”。以上见于经方桂枝去桂加茯苓白术汤、五苓散、甘草附子汤、真武汤、甘姜苓术汤、茯苓戎盐汤、桂枝人参汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、枳术汤、苓桂术甘汤、桂枝芍药知母汤、泽泻汤、猪苓散、茯苓泽泻汤、麻黄升麻汤、当归生姜羊肉汤加白术、理中丸、防己黄芪汤、黄土汤。

白术乃上品药,有补益中焦之效,妇人妊娠之后,《医宗金鉴》[12]云:“气血充实胎自安,冲任虚弱损胎元。”以血养胎,以气护胎是安胎法则,白术与其余益气、补血、固肾之药合用,共奏安胎之功,见于经方当归芍药散、当归散、白术散。

苍术的功效味辛、苦,性温,归肝、脾和胃经,具有燥湿健脾、明目、祛风散寒等功效[11]。条文中出现“恶风、恶寒、表里冷湿”“身体疼烦、骨节疼烦掣痛、四肢沉重疼痛、身疼痛、身烦疼、肢节疼痛”“身重”等症候,表示风寒与湿邪痹阻在表,湿邪留滞关节肌肉,营卫壅滞,而气机郁闭不舒,苍术味苦,温燥,其性发散,通达内外,走而不守善祛表里肌腠之风寒湿,同时健运困脾之内湿。除此之外,近现代医家在应用经方时重视苍、白术的选择,如刘渡舟用麻黄加术汤、越婢加术汤,萧琢如用麻黄加术汤[13],均选用苍术而非白术,亦证明经方中可用苍术。见于经方桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤、真武汤、五苓散、理中丸、附子汤、麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、防己黄芪汤、甘姜苓术汤。

(2)“白术”在《伤寒论》中多主治太阳、少阴经证,在《金匮要略》的经方中多因痰饮津液运行失常与其配伍。病位在心下,归脾、胃经。

(3)由表中诸症得出,如“头痛、喜唾、吐涎沫”“下血”等,张仲景用“术”不拘泥于中焦,上、中、下三焦病症皆可配伍应用。

3 配伍规律

与“白术”配伍次数较多的为甘草、茯苓、桂枝、芍药、生姜、炮附子、人参、干姜、当归、川芎、麻黄、泽泻、黄芩、大枣等。现将具有代表性的配伍剂量比重规律整理如下(具体见表3)。

3.1 与甘草的配伍

甘草甘平,有健脾益气之功,“白术”在诸方中用其协调中焦。其用量重于甘草,见于防己黄芪汤、麻黄加术汤、越婢加术汤、白术附子汤、桂枝芍药知母汤、去桂加白术汤,主治症相近,均为风湿在表病机,有身重、汗出或肢体疼痛、关节肿大等症,甘草配“白术”,虽助其益气健脾之效,但更强调“白术”有祛在表、在经络之湿邪作用;若用量相当或甘草重于“白术”时,多用于脾虚湿盛之证,甘草增强“白术”健运中焦,更体现“白术”扶正补虚之效,见于桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓泽泻汤、苓桂术甘汤、理中汤、甘姜苓术汤、甘草附子汤、麻黄升麻汤、黄土汤、薯蓣丸、桂枝人参汤。

3.2 与茯苓的配伍

“白术”燥湿健脾,茯苓渗湿健脾,二药相辅相成,皆可治湿邪困脾之证。《得配本草》[14] 提及茯苓:“得白术,逐脾水。”脾虚湿盛,因此二者等量配伍,主要体现健脾和利水的协同作用,补虚和泻实并用,增强疗效,见于桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓饮、五苓散、猪苓散、当归芍药散、麻黄升麻汤;茯苓重于“白术”,增强渗利水湿,见于苓桂术甘汤、茯苓戎盐汤、茯苓泽泻汤、真武汤、甘姜苓术汤;“白术”重于茯苓,主在健脾益气之功,见于附子汤、薯蓣丸、候氏黑散。其中根据水饮所停的位置不同,处方各异,若饮停头项,则运用桂枝去桂加茯苓白术汤;若饮停胸胁,则运用茯苓泽泻汤、苓桂术甘汤;若饮停腰腹,则运用甘姜苓术汤;若饮停表里,则运用五苓散[15] 。

3.3 与桂枝的配伍

桂枝,《本经》[1]“主上气咳逆……吐吸,利关节,补中益气”,与“白术”相合,一温一健,温化痰饮与健脾助运共同协调,一为化气行水,助桂枝温补;二为健脾,进而解表。与桂枝相伍,取之温运脾阳利水者,“白术”用量则重于桂枝,见于甘草附子汤、五苓散,且桂枝兼驱外邪见于麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、侯氏黑散、天雄散;温阳化饮降逆者则桂枝量重,见于苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤,且桂枝兼解表,见于桂枝人参汤、麻黄升麻汤、薯蓣丸。

3.4 与附子的配伍

在经方中附子与“白术”的配伍常用于治疗寒湿侵袭之证,附子性味辛热,《本经》[1]载其内主“风寒咳逆邪气,温中……寒湿踒躄,拘挛膝痛”提示附子外走筋骨关节祛寒湿,内能温阳,“白术”可除一身之湿,张元素言:“附子以白术为佐,乃除寒湿之圣药”。《本草思辨录》[16]亦指出:“麻黄桂枝附子,为走散风寒之剂,加以白术除湿,则为治风湿,治寒湿”。见于白术附子汤、甘草附子汤、附子汤、去桂加白术汤、桂枝芍药知母汤,且均重用“白术”、附子;当两药等量为伍时,亦可治疗阳虚水泛之证和虚寒下血证:附子温肾暖脾,“白术”培土制水,温先天补后天,见于真武汤,“白术”、附子温脾阳而补中气,补火暖土,助君药以复统摄之权以止血,见于黄土汤。

3.5 与人参的配伍

“白术”人参相配,可协同健脾益气。与人参等量配伍,健脾益气为主,兼有燥湿之效,见于理中汤、桂枝人参汤、茯苓饮;人参稍重于“白术”,补脾益气,以资化源,见于薯蓣丸;“白术”用量明显重于人参者,突出其逐肌表经络关节寒湿邪气作用,见于附子汤。

3.6 与生姜、干姜的配伍

“白术”与生姜配伍,生姜用之相对量重时,多因水饮内停者,取其协同,温中化饮增强疗效,兼降逆止呕,见于真武汤、茯苓饮、茯苓泽泻汤;两者等量相配宣散寒湿,见于桂枝芍药知母汤、桂枝去桂加茯苓白术汤;“白术”量重时,走皮间逐水气,合用生姜意在散寒通阳、去除肌表湿邪,见于去桂加白术汤、越婢加术汤。

“白术”与干姜用之多等量相配或干姜量重,温中健脾,以理中焦,见于理中丸、桂枝人参汤,同时兼止利时,见于麻黄升麻汤、见于甘姜苓术汤;“白术”量重于干姜,重补益脾气,见于薯蓣丸、侯氏黑散。

3.7 与泽泻的配伍

泽泻用量均明显多于“白术”,均用于治疗水饮内停病,或在脾胃,或停于下焦,或流溢肢体,意在急利水饮治标,其病症多为小便不利、呕、眩重症,见于泽泻汤、当归芍药散、五苓散、茵陈五苓散、茯苓泽泻汤。

3.8 与防风的配伍

“白术”与防风相配,基本等量运用,“白术”在内健脾益气,防风在外驱散风邪,补散同用,攻而不伤正,兼有固表作用,见于桂枝芍药知母汤、薯蓣丸、侯氏黑散。

4 小结

综上发现,白术在经方中的运用有明显的规律,也为临床解决相关病证及组方用药特点提供了思路。总结如下:(1)在汤剂中,白术剂量在6铢～5两之间,即3.9 g～78.125 g;在散剂中,“白术”剂量在18铢(3分)～8两(半斤)之间,即11.7 g～125 g;在丸剂中,白术最小量为“6分”,现代剂量为23.4 g,最大量为“3两”,现代剂量为 46.875 g;在饮剂中,白术剂量为3两,折合现代剂量为46.875 g。(2)张仲景所用白术中部分指苍术。通过相关证候分析:湿邪水饮在里时“术”多用白术,且妇人妊娠时,白术补益奏安胎之效;中焦湿邪困于表里时“术”应指苍术。 “心下满痛” “心下痞硬”“心下逆满”等症状,与白术健运中焦的主要功效相符;“恶风、恶寒、表里冷湿”“身体疼烦”“身重”等,与苍术燥湿解表的作用相符。条文中提示病位多在心下,归脾、胃经;临床实践中,除中焦外,上、下焦病症皆可配伍应用“白术”。(3)白术与诸药配伍时比重不同,不但形成药对协同增效,而且突出发挥的功效侧重点不同。

白术在《伤寒论》和《金匮要略》中应用范围较广,主要集中在太阳病类、痰饮咳嗽病类等14类中医临床常见疾病中。本文通过对仲景方中含有白术的方剂进行归纳统计,初步分析探讨了其用药剂量、主治、配伍规律,以及区别苍术、白术用于不同疾病的配伍,以便适应临床需求,为“异病同治”提供理论支持,为苍、白术临床应用的规范化、科学化提供依据[17]。

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【中图分类号】 R222.2

【文献标识码】 A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2023.04.029

基金项目：全国中医学术流派传承工作室第二轮建设项目(XSLP-2013-35)

作者单位： 250014 济南,山东中医药大学[樊茂霞(博士研究生)、郭栋、赵吉森(博士研究生)]

作者简介：樊茂霞(1994- ),2022级在读博士研究生。研究方向:中医药治疗心血管疾病。E-mail:1144675701@qq.com

通信作者：郭栋(1972- ),博士,教授,主任医师,博士生导师。研究方向:中医药治疗心血管疾病。 E-mail:guodong@vip.163.com

(收稿日期：2022-05-24)