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有必要提前打狂犬病疫苗吗?

(2017-07-27 23:53:11)
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杂谈

​人们一般认为,被狂犬或猫咬伤抓伤后,只要及时去打狂犬病疫苗,就可以100%预防狂犬病。据统计,美国对狂犬病高危人群接种5万多剂狂犬病疫苗,在这些接种者中无1例狂犬病发生。


但是,前不久西安龙女士被狗咬后及时打了疫苗还是发病死亡,这件事似乎对大家敲响了警钟。


龙女士被狗咬了一口之后,在第一时间有专业人士指导她该怎么处理,被咬伤1小时后就在西安市中心医院打了第1针疫苗,后来龙女士准时去打了第2、3、4针疫苗,但是她还是在被咬28天后因狂犬病去世了。


龙女士的朋友圈截图


医院对龙女士是按二级暴露进行处理的,虽然门诊病历上写着“头面部手会阴部免疫低下,注射狂犬病人用免疫球蛋白20TU/KG”,但据报道,病历上的这句话只是用于告知患者,并不是医生对龙女士的建议,龙女士实际上也没有注射免疫球蛋白。按照世界卫生组织文件和我国的指南,二级暴露通常不要求注射免疫球蛋白。


龙女士被狗咬后的印痕


在西安市疾控中心网站查询得知,西安市中心医院急诊外科是西安市指定的犬伤处置门诊之一;西安市中心医院也是一家三甲医院;所以对龙女士的犬伤进行判断和处理的医生应该是经过专门培训具备相应技能的。为什么龙女士及时去犬伤处置门诊处理伤口并注射疫苗后仍然发病,还有待相关调查研究,但我感觉发生这个案例之后,人们被可疑动物抓咬之后,会更积极地注射狂犬病被动免疫制剂,比如,7月18日,上海市闵行区发生一起狂犬病病例后,区疾控中心就组织病例的4名密切接触者(包括病例妻子、父母亲、朋友)注射了狂犬病被动免疫抑制剂和狂犬病疫苗。


狂犬病是世界上病死率最高的传染病,人感染狂犬病病毒之后,一旦出现临床症状,几乎百分百致命!


中国是世界上狂犬病疫情第二严重的国家(第一是印度),2004~2014年,狂犬病死亡人数一直位于我国传染病死亡数的前3位。2014~2016年,我国狂犬病死亡数分别为854、744、592人。而且,调查显示,我国部分地区狂犬病漏报率可能高达35%,这提示我国狂犬病的疾病负担可能存在低估。世卫组织也说:“在许多国家,狂犬病死亡人数可能被大大低估,特别是在低年龄组人群。”其中原因之一是有30%人类狂犬病死亡病例是麻痹型狂犬病,麻痹型狂犬病患者的病程比较安静且通常较长,所以常常被误诊造成漏报现象。


提前打狂犬病疫苗有个专业术语,叫“暴露前预防”。世界卫生组织的狂犬病疫苗立场文件和我国的《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》都建议对由于居住地或职业原因有持续、频繁或较高的风险暴露于狂犬病病毒的所有人进行暴露前预防性接种狂犬病疫苗,比如处理狂犬病活病毒以及其他与狂犬病相关病毒的实验室工作人员,以及那些所从事的活动从专业方面或其它方面直接接触到可能受到感染的蝙蝠、食肉动物和其他哺乳动物的人员。我国的指南对可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、狂犬病病人的密切接触者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生也推荐进行暴露前预防。


世卫组织还建议对前往受狂犬病影响的偏僻地区并计划在户外长时间活动(如探察洞穴或爬山)的旅行者采取暴露前免疫接种措施。在面临较大被狗咬伤危险而且不易获得狂犬病生物制剂的地区,外籍人士和长期旅客也应接种疫苗。另外还应考虑对在高风险偏僻地区生活或访问的儿童接种疫苗。由于儿童往往会与动物玩耍,咬伤可能会更重,或者不报告咬伤事件。我国的指南也建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。


免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫,如果处于狂犬病高暴露风险中,也可以进行暴露前免疫,但完成免疫接种程序后要进行中和抗体检测。


暴露前预防的免疫程序是:第0天、第7天和第21(或28)天分别接种1剂狂犬病疫苗,共3剂(具体按疫苗说明书)。2岁及以上的儿童和成人注射在上臂三角肌,2岁以下儿童建议注射在大腿前外侧。禁止在臀部肌肉注射。


如果是出于暴露前预防的目的的话,已经接受过完整的暴露前预防程序的高危地区居民和旅游人员,不需要定期进行加强免疫。


对于那些因为职业原因而持续或频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险的人(比如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医),则需要定期进行加强免疫。加强免疫的免疫程序是:接触狂犬病病毒的实验室工作人员每6个月监测一次血清中和抗体水平;兽医和动物疫控部门等每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平<0.5 IU/ml时要加强接种1剂。


但提前打狂犬病疫苗(暴露前预防)之后并不是说以后暴露于狂犬病病毒时不需要打疫苗了。如果有明确的记录表明已经完成了暴露前预防免疫程序的话,暴露于狂犬病病毒时只要在第0天和第3天各打一针疫苗(常规免疫要打5针或4针),不需要注射被动免疫制剂(狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清)。所以去打疫苗时最好带上暴露前预防的接种记录。


但如果使用了效力不明确的疫苗、未完成全部暴露前预防免疫程序或暴露严重的Ⅲ级暴露者,暴露于狂犬病病毒时还是需要全程进行疫苗接种(不需要打被动免疫制剂)。


如果没有打过狂犬病疫苗的话,所有Ⅲ级和Ⅱ级暴露伴有免疫功能低下者都要使用被动免疫制剂。(参考我的文章《打疫苗后仍因狂犬病死亡,只因没做这件事……》


被动免疫制剂要尽可能多的在伤口周围浸润注射,所有伤口无论大小都要进行浸润注射。如果所用总剂量不足以浸润注射全部伤口的话,可以用生理盐水稀释至足够供所有伤口使用的量。当全部伤口进行浸润注射后还有剩余时,应把剩余部分注射到远离疫苗注射部位的肌肉。不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位。


被动免疫制剂除了价格比较贵以外(成年人注射的量通常需要650~1200元),关键是其注射方式是“浸润注射”,注射时会很痛,而且每个伤口都要注射,大人自己忍忍也就算了,如果是孩子要注射的话估计父母会恨不得能自己替孩子受罪。而且,在一些比较落后的地区,有没有被动免疫制剂以及工作人员懂不懂浸润注射可能都值得怀疑。所以,如果孩子被狗或猫咬的风险较高的话,提前打狂犬病疫苗是值得考虑的,即使是在城市(毕竟注射被动免疫制剂会很痛啊)。


关于打狂犬病疫苗的不良反应,世界卫生组织说:CCEEVs(采用细胞和鸡胚培养技术生产的狂犬病疫苗)是安全的疫苗,35%~45受种者的注射部位可出现轻微的或一过性的红斑、疼痛和/或肿胀,5%~15%受种者可出现轻微的全身反应(如一过性发热、头痛、头晕和胃肠道症状),这些反应通常会在7天内完全消失。严重的接种后不良事件非常罕见。目前广泛使用的CCEEVs有Vero细胞纯化疫苗、人二倍体细胞疫苗、纯化鸡胚细胞疫苗和原代地鼠肾细胞疫苗等。


——现代育儿百科(xdyebk)


参考资料:

1. 中国疾控中心. 狂犬病知识热点问答. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/kqb/kqbzstd/201109/t20110922_52966.html

2. 西安女子被狗咬28天后死亡,丈夫疑问为何打狂犬疫苗没用?http://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1742370

居民被狗咬后身亡 四名密切接触者注射狂犬病疫苗. http://sh.eastday.com/m/20170723/u1a13139557.html

3. 狂犬病疫苗世卫组织立场文件。

4. 狂犬病预防控制技术指南(2016版)

5. 卫计委. 2014年度全国法定传染病疫情情况. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3578/201502/847c041a3bac4c3e844f17309be0cabd.shtml

6. 卫计委. 2015年全国法定传染病疫情概况. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3578/201602/b9217ba14e17452aad9e45a5bcce6b65.shtml

7. 卫计委. 2016年全国法定传染病疫情概况. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3578/201702/38ca5990f8a54ddf9ca6308fec406157.shtml

8. 世卫组织. 狂犬病. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/zh/

9. 市民打狂犬疫苗仍死亡 专家:未注射免疫球蛋白. http://www.sina.com.cn/midpage/mobile/index.d.html?docID=fyihmmm8059847&url=news.sina.cn/2017-07-22/detail-ifyihmmm8059847.d.html

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