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现代医学在中国:统编教材未讲详 切除宫颈千百万

(2014-07-09 09:48:49)
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健康

旧文重发。原帖原发新语丝,主要讲宫颈的问题。
      
   宫颈是子宫颈的简称,位于子宫体的下方。到目前为止,子宫颈的生理功能还没有完全搞清楚。之所以如此,主要是没有一个很客观的标准对宫颈的生理功能进行 评价。当然也不是一点都不清楚,比如宫颈管内充满了黏液,这些粘稠的分泌物阻止了细菌向上面的生殖道传播,对保护上生殖道免受感染具有重要作用。这是学术 界的共识,没有什么好置疑的。
      
  但第二个问题就比较复杂,几乎没有一个肯定的答案,那就是宫颈在性生活中的作用问题。提出 这个问题的时间似乎比较晚,1987年才有报道。作者们发现保留宫颈的妇女,比切除了宫颈的妇女,术后性生活会更满意一些。但报道一出,很快就遭到了置 疑。因为研究这个问题,有个最大的也是最关键的未知数:什么叫(性生活)“满意”?生理器官好端端的夫妇闹离婚的多得很,嘴上不好直说,就说我们“性格不 合”;但更多的妇女在切除宫颈之后,离婚率似乎也没有大幅度增高。离婚更多地是与其它方面的因素有关,如经济、财产支配、婚外情等等。对于只有一个丈夫或 妻子的人来说,这个问题更加难以回答。因为谁也不知道别人的性生活是怎么个“满意”法,没有比较,怎么回答?而且,这个问题似乎也难以设计出一个“满意” 的动物试验来。对宫颈在性生活中的作用,估计还得争论下去。
      
  宫颈这个器官虽小,但病却不少,最简单的是宫颈炎,最麻烦的 是宫颈癌。有关宫颈癌的问题,网上的文章很多,随便就可以Down个下来,所以我不想多说,只在很有必要时点一下。但这个宫颈炎,我却想多谈几句。谈这个 问题并非因为宫颈炎问题很大,恰恰相反,这个宫颈炎的问题较小,但过度治疗的问题却很大,也很普遍,所以我想谈谈。
    
  在统编教 材《妇产科学》第1-6版中,关于慢性宫颈炎的说法几乎一模一样。其中有个“宫颈糜烂”更是中国妇女的“头号公敌”。其实,宫颈糜烂在多数情况下并非宫颈出了问题,而是宫颈管内的柱状上皮细胞,在雌激素水平较高的情况下,向外生长。由于柱状上皮只有一层,所以看起来腥红腥红的,吓人得很,(哈哈哈,我看到 这里笑死了,因为前几日在妇科有机会亲眼看到一个宫颈糜烂,当时我也被那猩红吓了跳,现在对照这些文字,倒觉得妇科阿姨很好笑了)洋文书上叫宫颈管柱状上 皮外翻(移)。妇女们在生孩子之后,宫颈管多少有些影响,最大的“问题”就是变得松弛了。做妇科检查时用窥阴器一撑开,宫颈的上下两唇就张开了,露出宫颈 管内的部分组织。有的医生不懂,也把这种情况写成宫颈糜烂。其实,什么问题都没有,正常得很。在激素水平较低的情况下,柱状上皮就做缩头乌龟,退回到颈管 内去,宫颈的外表又恢复到表面光滑的状态。这种状态下,宫颈外面的细胞是鳞状上皮,有好几层,显微镜下有点像我们的皮肤。这个柱状上皮进进出出,像拉锯似 的,这个地方学术上叫交界处或者移行带,其下方的细胞在感染人类乳头状病毒(HPV)之后,容易发生癌变,成为宫颈癌。
    
  宫颈 癌在变成癌之前,一般有个过程,开始是宫颈上皮内不足1/3的细胞变坏,样子上看起来与癌细胞差不多,学术上叫宫颈上皮内瘤样病变I,简称CIN I;如果对这样的病变不予处理,60%的这类患者的病变会自己变好,无需处理。但有40%左右的患者没有这么幸运,会逐步变坏;当有1/3以上2/3以下 的细胞变坏的时候,医学上叫CIN II;如果此时还是不处理,变坏的细胞会越来越多,及至宫颈上皮全层细胞的样子都变得怪怪的,这时候医学上叫CIN III。由于这个CIN III与宫颈原位癌在形态上难以区别,所以大家习惯于将二者合称为CIN III/原位癌。其处理原则也是一样:宫颈锥切。当然切除之后,还要再做病理检查,看有无癌细胞浸润到基底层外。一旦突破了这个界限,就算浸润性宫颈癌, 需要进一步处理,处理原则要根据浸润的深度和宽度而各有不同。
  
  由于宫颈癌的癌变过程相对较长,据说有几年的时间,所以给了医生们 充足的时间来检查,也就是我们常说的妇科体检。1928年Papanicolaou医生提出了宫颈癌的普查方法,就是利用癌细胞间的连接比较疏松这个特 点,将宫颈脱落细胞涂抹在玻璃片上检查,医学上叫巴氏涂片或巴氏染色。由于宫颈癌发生率高,取得宫颈细胞又比较容易,所以这个方法很适用于癌症的普查。这 就是妇科宫颈癌普查的来历。如果在宫颈癌发生之前,也就是所谓的癌前病变过程中发现了,治疗上不仅相对容易,而且对人体生理功能的影响很小,花费也不多, 效果又很好,对寿命几乎没有什么影响。但直到上世纪50年代,美国才开始大规模的使用这项技术,至70年代,宫颈癌患者的发生率和死亡率在美国急速下降了 70%以上,功劳很大。但从70年到99年,却仅下降了40%以上,说明越往后就越艰难。
      
  由于巴氏涂片的质量很差,在判 读时对医生的水平要求很高。即便如此,其漏诊率还是很高。1988年,美国人改进了巴氏染色的评价方法,上世纪90年代中期又创造并改进了新的涂片技术, 将宫颈癌细胞制备成薄薄的一层,制备过程中尽量地去掉一些杂质如宫颈黏液、血细胞等,这样不仅提高了阅片质量与速度降低了漏诊率,而且还可以查出宫颈的一 些其它毛病,比如有没有患滴虫、真菌等。由于这个方法已经做了几次修订,电子计算机图像识别系统也被引入到这个阅片活动之中,大大提高了普查的效率。这种 方法现在国内多数大医院基本普及。

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