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一块胶布引发的空难 秘鲁航空603号航班——空难改变航空史

(2015-08-19 17:26:07)
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杂谈

一块胶布引发的空难 <wbr>秘鲁航空603号航班——空难改变航空史

秘鲁航空603号航班是一班从秘鲁利马飞往智利圣地亚哥的阿图罗·梅里诺·贝尼特斯准将国际机场的定期航班,在1996102日一架波音757型客机失控的状态下,无助的飞行了恐怖的半个小时,最终坠毁在太平洋里,事故造成70人遇难,当时没有人知道事故的具体原因。调查员在座舱语音记录仪里找到了答案,调查小组发现一个人为的小疏忽引发了最终的连锁反应导致了悲剧的发生。

一块胶布引发的空难 <wbr>秘鲁航空603号航班——空难改变航空史

1、涉事飞机在迈阿密国际机场

1996102日凌晨030分,秘鲁航空603号航班准备从秘鲁利马国际机场起飞前往智利的圣地亚哥,执飞此航班的飞机是一架机龄4年的波音757型客机,这也是一架以安全著称的高科技客机。秘鲁航空603号航班的正副驾驶也是改过航空业的精英,机长是58岁的艾瑞克·施莱弗,副驾驶是42岁的大卫·费南德兹,此次航班搭载着61名乘客和9名机组成员,乘客多半都是要回家的智利人。

凌晨040分,603号航班做完了各项起飞前的检查准备起飞,这架秘鲁航空公司的波音757型客机是新一代电脑控制的飞机,飞行员要使用中央资料系统将误差值降到最低,机械故障和人为疏忽都一样。飞机在起飞的时候一切正常,但是在起飞后便发现了仪表数值的反常,高度表陷入了停滞状态。飞机高度表是指示飞机离地的高度,数值一直显示为零,但当时飞机一直在高空中飞行。这架波音757型客机拥有3个高度计,一个为机长使用,一个副驾驶使用还有一个是备份用。三个高度计都不能使用,紧接着又有一个重要的仪器罢工了,空速表的指示也是零。秘鲁航空603号航班离开了利马市飞向了太平洋上空,由于空速表和高度表的缺失,飞行员只能靠感觉来飞行。此时利马航管中心一直和班机保持有联系,航管员发现航班的高度和航道之间有问题,飞行员也没注意到新的警示信息,所以也一直也未能及时调整操控飞机左右的方向舵。阿伦(Alan Macleod)是加拿大航空的资深飞行员,他称当仪器发出方向舵比率警示的时候,飞机内会闪着黄褐色灯光和警报声响。发动机警报系统也会提醒方向舵比率,这也是减少方向舵角度的系统,飞机在加速的过程当中都会使用到。在侦测到错误或不当信息时,就会因为感应到故障而发出警报。警报信息都是由飞机的中央电脑系统发出,但是飞行员并不知道原因何在,突然高度表开始跳动,高度表的指数突然恢复正常状态。

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2
、事故遇难地点表示

043分,施莱弗机长想启动飞机的自动驾驶仪,为自己争取些思考的时间。机上搭载的三台飞行控制电脑要两台同时下相同的指令,才能执行自动驾驶功能。但是施莱弗的仪表数值和大卫的截然不同,因此无法启动自动驾驶仪。后来又出现另外一个警报信息,仪表上显示马赫数配平(Mach Speed-Trim,这是调整飞机的系统,能改变机尾水平安定面的角度)提示机身并未呈水平飞行状态,但这架客机处于正常飞行状态。这也导致飞机系统发出了错误的指示,于是飞行员看到了超速的警报信息,事实上他们并未处于超速状态。尽管驾驶舱中的警报信号混乱又无法开启自动驾驶仪,但现在飞机还处于可控状态。在必要的情况下,施莱弗能够持续飞行好几个小时,但是他决定降落,并指示副驾驶大卫发出求救信号。现在秘鲁航空603号航班的基本仪器都处于故障状态,高度表和空速表同时失效。

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3、副驾驶大卫

飞机才从机场出发60公里,飞机上便遭遇了仪表故障,飞行员希望得到塔台的指引进行降落。飞行员决定使用仪表降落系统(ILS)的引导装置寻找跑道,ILS可以提供航线的信息,同时飞机上的异频感应器也能提供高度信息。施莱弗和大卫在受训和飞行的经验中从未遇到过此类紧急情况。凌晨1246分,秘鲁航空603号航班飞行在茫茫夜海上空,飞行员也无法判断飞机的高度或者速度,他们值得寻求塔台的帮助。航管员的电脑测量飞机的对地移动模式,计算出正确的空速数值。飞行员得知他们现在的航向为190,高度7千英尺。但是飞行员和航管员都不清楚飞机仪表上的数值是错误的,这也是源于飞机的电脑出现了差错。飞行管理系统传送错误的高度数值给飞机,是因为飞机的高度数据通过无线电传将飞机的高度数值传送给雷达,这个数值本来就是错误的,而飞行管理中心也判断有误,再传送给飞行员的数值当然也是错误的。调查员时候才发现秘鲁603号航班是向下飞行的,但是高度表一直指示的高度值在1万英尺。

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4、飞机飞行的仪表高度和实际高度

起飞五分钟后,施莱弗机长指示大卫开始检查飞行手册,看看这些警报信息有没有合理的解释。在利马机场,航管员继续引导秘鲁603号航班进行降落,但是由于机上传送错误的信息给塔台,现在谁也不知道飞机正处于下降状态。这架波音757的机载电脑传送出重要的警报信息,这也是飞行员接受培训时需要遵守的信息,遗憾的是这些警报信息都是错误的。飞机此时的空速垂直下降到失速的空速值。更为可怕的是飞行员并不知道他们真正的速度是多少,他们想继续控制飞机,但高度却不断地上升和下降,以此改变错误显示的空速。

副驾驶大卫建议擅长减速板,以期在短时间内减缓飞机的速度,伸出后,短时间内看似不错,但是后来又发出了警告信息。超速表示飞行的速度太快了,这个警告信息又让他们陷入更为深层的困惑,他们只能被迫选择加速或减速。飞机起飞15分钟后,机载电脑又传送出一堆相互矛盾的警报信息,飞行员只能将希望寄托于利马塔台。但是这架波音757客机的电脑传送出的是错误的信息,在飞机减速板仍未收回的前提下,飞机上的超速和失速的警报此起彼伏,正常状态下是不会同时出现这两种警报的。

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5、客机的超速警报

NTSB的专家称,航空从业者经常思考一个问题,什么情况下会发生致命事故,重点在哪,优先处理哪些问题,接着再处理次要问题。在出现失速警报时或超速警报时,要马上进行处理,要是两者情况同时出现,飞行员就要会判断那个是真的。副驾驶大卫发现他们平安降落的机会很渺茫,他通过和塔台的联系希望能有其他客机引导他们进行降落。飞机的震杆器开始剧烈的抖动,提示这架客机的速度太慢,可以会从空中坠落。但是施莱弗机长前的空速表显示速度为350海里,这距离失速标准还有很远的距离。(震杆器:当飞机速度降低到某个值的时候,在空中就无法承受机身的重量,就会进入失速的状态,飞机上搭载的警报系统就会以震动的形式提醒飞行员,这个装置我们称之为震杆器,一旦飞机的速度过低,就会自动启动震杆器同时伴随着警报声,以提醒飞行员要立即采取行动将飞机改出失速状态。)

飞行员在不知道飞机的位置和高度的情况下逐渐降低高度,这时他们距离海面仅有300米。利马塔台仍被秘鲁航空603号航班的故障所误导,仍坚定的告诉飞行员他们的高度为1万1千英尺。飞行员现在的希望寄托于前来引导他们降落的一架波音707客机,但是在白天的时候这一方法可能奏效,现在却是漆黑的夜晚。驾驶舱内的警报声仍乱作一片,飞行员听到了了最不愿意听到的警告信息,近地警报系统的发作意味着飞机即将撞上地面障碍物,但是航管员仍告诉他们现在的高度为1万英尺。

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6、实际高度(红色)和仪表高度

施莱弗机长让飞机转向海面上空,以避免转上山脉或者高楼。尽管之前的警报都是错误的,但是近地警报系统却是正确的。可惜的是由于飞机发出太多的警报信息,这也大大影响了飞行员的判断力。施莱弗机长决定冒险进行再度降落,他开始搜索ILS(仪表着陆系统,Instrument Landing System)的系统信号,这个设备可以引导飞机降落在跑道上。正在飞行员和塔台进行通话的同时,秘鲁航空603号航班突然陷入失控的境地,代表航班的图标在不久后便从雷达屏幕上消失了,最终的坠海位置位于利马以北50英里处。

事故的调查随即展开,吉多是这起空难的调查员,这起空难事件也是他接手的第一个案件,此次航班的副驾驶大卫是他的侄子。吉多搭乘海军直升机赶赴事发地点,此次事故无人生还,他需要打捞上来飞机的“黑匣子以判断事故的原因。吉多寻求了位美国国家运输安全局NTSB的帮助,同时秘鲁海军也开始了打捞残骸的工作。美国海军拿出了用于搜寻残骸碎片用的海底遥控载具,这个是用来搜寻黑匣子的利器。调查员发现飞机的残骸碎片散布在长15英里,宽1.5英里的范围内,这显示飞机是以高速撞击的形式坠海。调查员很快便从海底中打捞上来的黑匣子,并将之送到位于华盛顿特区的NTSB实验室中进行分析。调查员发现解析出来的座舱语音记录仪声音不是很清楚,有些内容根本听不出来,但是整个驾驶舱混乱的状态却被清晰的记录下来。将录音的内容导入数字化的电脑中,并进行过滤后的扩音处理。一块胶布引发的空难 <wbr>秘鲁航空603号航班——空难改变航空史

7、打捞上来的“黑匣子”

调查员发现飞机的高度表和速度表同时处在故障的状态,这属于飞机的动静压系统的一部分。所有的飞机都拥有动静压系统,飞机外部的舱孔测量机外气压以提供高度和速度的资料。如果这些舱孔被堵塞住,机上电脑就会发出错误的警告信息,这些舱孔被堵塞的原因成为调查员关注的重点目标。调查员通过水下载具发现施莱弗机长的静压孔被胶带完全封死。

秘鲁航空603号航班从利马机场起飞之前,技师刚刚清洁了整架飞机,在清洁之前技师用胶布贴住用以保护静压孔,这只不过是例行程序,但是事后他忘记撕下来,这个看似不起眼的错误却引发了不堪设想的后果。而当晚负责验收的督查人员也告病假,施莱弗机长在飞行前的检查中也疏忽了这一点,就这样,飞行升空之后一直读取的是被胶布封死后的静压孔数据,导致机载计算机的出错。这是一块胶布引发的空难,但是最终的“肇事者”却不能怪罪于它,而是使用它的人。八个月之前另一家波音757型客机也发生过类似事件,19962月,德国伯根航空301号航班在多米尼加共和国首都圣多明哥起飞后不久突然左倾坠海,导致189人遇难。伯根航空301号航班的飞行员在坠海之前,让整架飞机都颠倒了。NTSB协助调查后发现飞机残骸中的一根皮托管被堵塞了,皮托管是动静压系统中另一个重要的组成部分。航空从业者随即被告知所有关于动静压系统的各种问题,遗憾的是在秘鲁方面在603号航班事故发生的时候,他们并未接到伯根航空301号航班的事故调查文件。秘鲁政府在空难报告中明确表示相关部门应该加速派送公告的进度,以便让类似的公告以更快的方式传遍航空业。当飞行员同时听到警报声、超速警报、近地警报和失速警报的时候,都会陷入非同一般的窘境。

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8、客机的动静压系统

秘鲁航空603号航班的事故调查很快便已完结,漫长的法律诉讼就此展开。199611月,美国迈阿密的一位律师代表41名旅客和机组人员辩称波音公司要对此空难事件负责,他称波音公司要提前告知产品被误用的后果,并判断其是否有被修正的空间。波音公司则宣称秘鲁航空公司才是罪魁祸首,秘鲁航空的技师堵住了静压孔,而相应的后果早就已经标示清楚了。波音公司也怪罪施莱弗机长,他要是在起飞前的检查中发现这个问题,也不会引发如此严重的事故。

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9、被胶带完全封死的静压孔

但是调查员能够理解施莱弗机长为何没有发现贴住静压孔的胶布,因为静压孔的位置较高,在15~17英尺的高度,在夜间及时使用手电筒也难以发现,当天技师使用的还是银色胶布,这和机身的颜色十分相似。当晚张贴胶布的技师也因过失致人死亡的罪名被判入狱。1999年波音和秘鲁航空决定庭外和解,遇难者的家属都获得了大笔抚恤金,平均每位达100万美元。秘鲁航空也空难事件大伤元气,航空业日益激烈的竞争也让公司本身难以翻身,秘鲁航空公司于1999年宣告破产。波音公司则加强了动静压系统问题的训练,制定新的规则,加装静压孔盖。自2006年以来,从未发生过类似秘鲁航空603号航班的事故。

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10、模拟图像秘鲁航空603号航班

一块胶布引发的空难,最终造成了70人遇难和一家航空公司的破产,更为深远的意义在于我们从中汲取了教训,并保证不再发生。空难改变航空史,空难让我们的航空旅行更安全。

援引资料:

1、NationalGeographicChannel Documentaries:Flying Blind

2、官方事故报告

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