叶金朝  武汉市二七街社区卫生服务中心（430012）

    近来，作者遇到阵发性II度房室传导阻滞伴心动过缓误诊为腔隙性脑梗塞，现报道如下：

1 案例报道

    患者、女、70岁。住院号8572。因阵发性抽搐伴短暂意识丧失1周于2007年10月19日以腔隙性脑梗塞收住院。患者一周来无明显诱因发生一过性意识丧失伴四肢抽搐，持续2-3秒，自行缓解，每天4-5次。多数时间段为上午6-9时发作。无恶心、呕吐、心慌和大小便失禁现象。头颅CT扫描示腔隙性脑梗塞，心电图正常。既往有高血压病史5年，遵医嘱接受安内真降压药物治疗。

   体检 T36.5℃、P85次/分、R21次/分、BP140/70mmHg。神清，精神可，心率85次/分，律齐，无杂音，两肺呼吸音正常。腹部四肢无异常，无病理反射。辅助检查：血电解质：K⁺5.5mmol/L、Na⁺144.9mmol/L、Cl^-110.0mmol/L、Ca²⁺1.04mmol/L。空腹血糖：6.4mmol/L。血常规：RBC3.62×10¹²/L、Hb：102g/L、WBC5.2×10⁹/L、N 0.67、L 0.33。尿分析：蛋白质+、红细胞+。肝功能和乙肝两对半正常。肾功能正常。血脂：Cho179mg/dl、TG170mg/dl、HDL-C 51mg/dl、LDL-C 98mg/dl。心电图正常。初步诊断：腔隙性脑梗塞、高血压病。

    入院后给予苦碟子、胞二磷胆碱、1-6二磷酸果糖注射液和安内真等药物治疗，于10月13日早上7：30发生一过性意识丧失伴四肢抽搐，血压145/80 mmHg，心率56次/分，心律不齐。心电图示心率40次/分，II度一型房室传导阻滞（4：3）。口服阿托品0.3mg后，心率60次/分，心电图恢复正常。10月14日，再次发生一过性意识丧失伴四肢抽搐，转至161医院。

2 讨论

    II度房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中，冲动传导的延迟或中断。主要由房室束与束支缺血、炎症、非特异性纤维变性、洋地黄过量或迷走神经张力增加等原因引起，关键是交界区绝对不应期延长所致。II度房室传导阻滞可分为一型（又称文氏现象或莫氏Ⅰ型）和二型（又称莫氏Ⅱ型），心电图表现为间歇心室漏搏。其临床症状与心室率快慢有关，心室脱漏较少时，病人可无症状或仅有心悸，如心室脱漏频繁而致心排量明显减少时，病人可有乏力、头晕、胸闷、心绞痛，甚至心源性昏厥。体检发现脉搏有脱漏。一般来说II度一型房室传导阻滞不必特殊处理，但要定期复查，II度二型和三度就一定要治疗。避免使用抑制房室传导的药物。阿托品能加速房室传导纠正文氏现象，但它加速心房率，使II度二型传导阻滞加重，尤其ＱＲＳ波宽大畸形者不宜应用。如发生过心源性昏厥且药物治疗无效时，宜安装心脏起搏器治疗。

    本例患者有如下特征：女性老年病人；多年高血压病史，尿分析：蛋白质+、红细胞+；阵发性抽搐伴短暂意识丧失1周，发作时心动过缓（40次/分）伴II度房室传导阻滞（一型），平时心电图正常；近期头颅CT扫描示腔隙性脑梗塞；血糖、血电解质、肝肾功能、血脂和乙肝三系正常。由于发作时心率太慢，导致脑供血不足，发生阿-斯综合征，是发生阵发性抽搐伴短暂意识丧失的主要原因。患者发病主要表现为神经系统症状，CT扫描示腔隙性脑梗塞，并没有心脏方面的症状，从而被忽视，如作长程心电图可确立诊断。

   老年高血压和冠心病病人发生阵发性抽搐伴短暂意识丧失，除要常规考虑脑卒中外，不应忽视心脏方面的检查，以免发生误诊误治，应引起临床医生的注意。