失去监护的重症监护室

——ICU病人周龙英之死

 

     作为一道生命防线，周龙英在奉贤区中心医院心内科CCU住院期间，其监护仪报警至少在18天里的27个不同时间点均呈“报警音量关闭”状态。

     监护仪报警关闭现象被认为在ICU相当普遍，其背后是ICU的种种管理弊病，它导致病人无法在ICU得到应有的服务，有的甚至提前结束生命。

 

南方周末记者 柴会群 发自上海

 

      母亲周龙英去世已经五个月，上海警察陈军仍无法从痛苦中解脱。

      2014年1月17日，因为冠心病发作，住在奉贤区一家养老院的周龙英被救护车送入上海市奉贤区中心医院（又名“上海交通大学附属第六人民医院南院”，以下简称“奉贤医院”）。当天下午，她经急诊转入心内科CCU，住18号监护床。

      作为医院专科ICU（重症加强监护病房）的一种，CCU的中文译名是“冠心病重症监护病房”。作为危重病人的抢救中心，ICU以人力、物力集中而闻名，这里有高端的设备、优秀的医生和充足的护士，以便为危重病人提供高质量的医疗服务。 2003年SARS之后，ICU在中国医院迅速发展。在一些大医院，除了有综合ICU，还建立了类似CCU这样的专科ICU。

      陈军的亲友中有多名医务人员（周龙英也曾是医生），他曾认为，CCU是病人最安全的地方。不过，随着母亲成为奉贤医院CCU的一名病人，他的看法改变了。

       根据病历记录，除了1月20日下午发生过一次 “室颤”（心室颤动的简称，指心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，是引发心脏骤停猝死的常见因素之一）外，周龙英在入住CCU的前四天里病情趋于稳定。1月21日上午——也就是第一次出事的前一天——的病程录中记载她：“……精神尚可、神志清楚，自主体位……双肺未闻及明显干啰音，心率60次/分（起搏心率，南方周末记者注），心率齐，未闻及杂音……”据陈军回忆，在住院第二天，母亲因为觉得不舒服，甚至有力气将手臂上的测血压袖带拉掉。

      陈军最后一次跟母亲对话，是在1月21日下午探视时。据他回忆，当时母亲一切正常。护士建议她戴上助听器和眼镜以方便交流。等他拿来后，母亲却生气了，“她说不用，我知道你是我儿子。”陈军说。

      这是周龙英生前讲的最后一句话。这位73岁的老人或许从未料到，就在次日早晨，一次意外之后，她再未能醒来。

 

值班医生“失联”

 

      陈军至今不知道，1月22日母亲的那次意外，是何时被护士发现的。病历显示，周龙英在这一天早晨出现了“呼吸骤停”。“患者突然出现意识丧失，呼吸停止，心音听不到，血压测不到……”

     和其他医院的ICU类似，奉贤医院CCU禁止病人家属陪护，并装了门禁。按照医院制度，陈军只能在每天下午3：00——3：30的探视时间可以见到母亲。挂在墙上的CCU探视制度写明：“医生、护士和护工实行24小时负责制，患者家属不需陪伴”。

      尽管被医生告知没有必要，但在母亲入住CCU后，陈军和妹妹陈理妹仍决定轮流全天在门外守候，以备不时之需。1月21日这天晚上，陈军返回上海市区，留下妹妹在CCU病房门口守候。

      和他们一起守在CCU外的还有一位叫胡姓老人。她来照顾患病的妹妹，后者患有风湿性心脏病。因有照顾病人的经验，胡阿姨被允许每天早晨进入CCU给妹妹喂饭。这使得她成为1月22日那次意外事件的亲历者和见证人。

      胡阿姨对南方周末记者说，那天早晨六点半左右，她正在CCU给妹妹喂饭，听到护工在叫：“不行了、18床不行了，快叫家属、叫医生”。后来护士过去了，她则跑出来喊守在CCU门外的陈理妹。

     据陈理妹回忆，胡阿姨那天先后两次打开CCU门喊自己。因为出来后门会自动关闭，她没有出来，而是探出身来喊。第一次时， “她说你先别走，你妈妈不行了”。

      那时候，作为仅有的两家守在CCU门外的家属，胡阿姨与陈家兄妹已经熟悉。她知道，早晨七点陈理妹要先回去上班，陈军则到七点半左右才能到。

      陈理妹说，过了一两分钟，胡阿姨又打开门，“她说护士好象要找家属了，你进来吧。”

     陈理妹进去后，发现一个身材高大的护士正在给母亲做心肺复苏。“过了一会，又来了一个护士，说找不到医生。前面那个护士说，‘不可能的，你再去找’。”陈理妹说。

     “说完之后，她可能觉得让我听到这些话不好，就让我到外面等。”陈理妹告诉南方周末记者。

     陈理妹出来之后，给陈军打了电话，手机上的时间显示是6：56。

      然而，护理记录却记载周龙英的发病时间是6：58。陈军认为这个时间不真实——守在CCU外的妹妹不可能比里面的护士先知道母亲出意外。陈军怀疑，CCU故意把时间往后写，意在以此掩盖未能及时发现母亲发病的过失。

        陈军认为护士存在过失的依据是，按照ICU相关制度，值班护士需要对病人病情随时监测，而缺乏专业知识的护工并不负责监测病人病情。正常情况下，病人在ICU发病，应该是护士而不是护工第一时间发现。

       7月24日，南方周末记者在奉贤医院CCU找到1月22日早晨的值班护士之一张叶花，希望了解周龙英那天的发病情况，但被张拒绝——“你去找领导”。

      给陈军打完电话之后，陈理妹看到一个医生从外面跑过来，进入CCU。“他是穿着一件毛衣进去的，”陈理妹说，“过了一会又出来，换好白大褂之后再进去。”

      后来证实，该医生是奉贤医院心内科主治医师王宏伟。他是1月22日周龙英病发时CCU一线值班医生。7月24日，南方周末记者在奉贤医院心内科的医生办公室找到王宏伟，但他拒绝就此事接受采访。

      奉贤医院党委书记朱兆官否认王宏伟“脱岗”。不过他承认，王宏伟那天晚上确实不在监护室，“他是24小时（值班）的，晚上肯定11点或者10点以后肯定到值班室睡觉去了，（所以）不在监护室。”朱兆官说，“护士是（24小时）监测（病人）的，发现危险了，马上通知医生，医生为了抓紧时间，没有穿白大褂冲出来，这种情况我们是常有的。”

       然而，作为ICU从业人员的行为准则，上海市的《手册》中明确规定，ICU实行24小时医护值班制，值班医师和护士均不得离开岗位。且工作期间必须穿工作服。

       接到妹妹电话之后，陈军立即开车从市区赶到CCU，他看到王宏伟满头大汗地给母亲做胸外按压，“那时我对他非常感激。”陈军说。

      但是，触及真相之后，陈军对王宏伟的好印象改变。他告诉南方周末记者，经他不断追问，一位医生私下向他透露：如果抢救及时，不会这个结果。

 

监护仪报警被关闭

 

      陈军开始寻找母亲抢救“不及时”的原因。他渐渐发现，母亲那次发生意外的背后，是奉贤医院CCU一系列的管理弊病。

      在母亲住院期间，陈军与医护人员建立了良好的关系。这让他曾一度打破规矩，进入CCU陪护母亲。在后期，他甚至可以在CCU里过夜，这使得他有充足的时间观察这个外人难以进入的神秘场所。

      多数ICU监护床以护士台为中心呈扇形分布，以保证护士可以监测到每一个病人。然而，奉贤医院的CCU却是长方形，中心护士台里的护士无法看到所有病人，而周龙英的18床恰恰位于护士视野的死角。

       护士听不到仪器报警声，这是陈军在CCU的另一个发现。因为能自动监护病人的心跳、呼吸、血压等指标，和其他医院的ICU一样，监护仪是奉贤医院每个CCU病人所必备的医疗设备，每台监护仪都接到中心护士台，护士可以通过显示器屏幕监测病人病情。

       监护仪有报警系统，在病人发病时会发出警报，提醒护士对病人及时采取措施。但是，在奉贤医院CCU所呆的半个多月里，陈军发现监护仪从来没报过警。

      为了印证自己的观感，陈军曾经做过一个实验：把夹在母亲手指上的血氧饱和度探头取下，他发现监护仪屏幕上马上显示一条直线，但监护仪仍没有声音。

       后来，陈军在监护仪的屏幕上方发现一行英文小字：ALARMVOL OFF。其中文意思是：报警音量关闭。另有一次则显示“SILENCED”，意为静音模式。

      陈军所拍的照片显示，在27个不同时间点，周龙英所在18床监护仪均呈“ ALARMVOL OFF”状态。

      医院管理专家、广州军区联勤部原研究员阎惠中告诉南方周末记者，因为会引起其他病人紧张，不少医院的ICU确实会关闭监护仪报警声音。但关闭的前提，是必须保证护士能随时监测到病人。“一般而言，监护床上的报警可以关，但中心护士台上的报警不会关。”阎惠中说。

      但是，据陈军介绍，他在奉贤医院CCU期间，从来没有听到中心护士台上报过警。

      在监护仪报警关闭的情况下，中心护士台上的显示器成为护士监测周龙英病情的惟一渠道。但陈军说，中心护士台经常看不到护士。

      南方周末记者从阵军拍下的若干照片、视频中看到，周龙英在18床监护期间，其监护仪报警在18天里的27个不同时间点均显示“ALARMVOL OFF”状态，中心护士台也多次出现空无一人的情形。

      受陈军“破例”所影响，一位朱姓家属也曾在奉贤医院CCU陪护过病人（他的岳父因为患心脏病于1月18日入住CCU）。他证实奉贤医院CCU的监护仪确实不报警。据他介绍，有一天凌晨1：15，他注意到监护仪的心电图突然变成直线，于是急忙跑到护士台通知护士，发现后者当时在打瞌睡。被他叫醒之后，护士急忙通知医生，后者赶来抢救，岳父才躲过一劫。

      朱先生的另一位家人曾在上海另一家大医院的ICU住过院。据他介绍，那里的监护仪同样也不报警。

      有业内人士告诉南方周末记者，在护士人力不足的背景下，，监护仪报警关闭其实是很多ICU的一条“潜规则”。

      除了报警声音被关闭之外，陈军还发现监护仪的质量也不可靠。据他介绍，有一次，他发现监护仪显示心电图异常，于是立即通知护士。护士观察后认为周龙英病情稳定，可能是监护仪出了错。于是另外接了一个专门的心电图设备，母亲的相关指标果然显示正常。

      监护仪出状况不仅限于上海的医院。安徽医科大学第一附属医院急诊科医生张曙也曾发现，其所在医院急诊ICU的8台监护仪，显示的数字经常是错的。比如，中心静脉压显示的数值有时会是零甚至是负数。而正常人的中心静脉压是6-12之间，病人有可能超出此范围，但再低也不应是负数。

      张曙告诉南方周末记者，因为发现监护仪的数值有时不可靠，医生经常不把它当回事，照顾病人时主要靠观察和经验。他承认，如果医生没有经验，一味相信仪器的话，就可能酿成大错。

 

气管套管两次被堵

 

      1月22的“呼吸骤停”事件之后，周龙英被用上了呼吸机，相当长的一段时间内，她是奉贤医院CCU惟一一个使用呼吸机的病人。

      然而陈军很快注意到，呼吸机报警同样也有问题。1月25日上午，他“溜”进CCU陪护母亲，期间发现母亲突然涨红脸，身体在挣扎，此时呼吸机开始报警，但没有护士过来。

      与监护仪不同，呼吸机报警信号无法出现护士台显示器屏幕上显示，只能靠人来听。但因为离中心护士台较远，护士很难听到报警声。

      陈军大声喊护士。按他的说法，过了两三分钟，护士才慢吞吞过来处理。陈军第一次发了火。

      后来证实，周龙英的此次意外是因为呼吸机气管套管被痰堵住，经吸痰后好转。据陈军说，当时监护仪显示的血氧分压只有70%，血气分析检查结果显示氧分压已达“危急值”。如果不是他及时发现，母亲那次就会出事。

     据陈理妹介绍，这件事之后，第二天她去 “值班”，发现CCU对家属一下管得严起来。以前家属可以在探视时间以外给病人送东西进去，这天就不行了。

      陈军的一位医生朋友L介绍，1月25日的呼吸机报警事件之后，吸痰问题成为影响周龙英病情的关键。周龙英入住奉贤医院CCU之后，L曾多次探望，并通过陈军随时了解其病情变化。

      此意见也得到了CCU医生的认可。为了便于吸痰并避免感染， 1月29日，周龙英被切开气管，予以有创呼吸机辅助呼吸。

       为了防止再次发生气道阻塞事件，在L的建议下，陈军不断叮嘱护士应对母亲“按时吸痰”，每1——2小时吸一次。按他的说法，护士每次都会答应，但并不照办。

       陈军说，护士其实认为病人应“按需吸痰”。但根据他的观察，由于忙不过来，“按需吸痰”，实际变成听到呼吸机报警再吸痰。如上文所述，在陪护母亲期间，他曾多次听到呼吸机报警，但护士并不是每次都能听到，听到了也未必及时赶来处理。

       尽管存在吸痰不及时等问题，但周龙英的病情仍在好转。病程录显示，她于2月10恢复了自主呼吸。陈军说，麻醉科医生认为，母亲的呼吸已经很好，可以尝试“脱机”（撤呼吸机）。事实上，2月17日这天正是医生打算给周龙英“脱机”的日子。此前，呼吸机已由“支持模式”调整为“压力模式”，为“脱机”做准备。

       不料，意外再次发生。2月17日早晨6时许，周龙英再次出现气管套管堵塞。护理记录如此记载：“呼吸机报警，提示通气不畅，监护仪示血氧饱和度、心率进行性下降，即刻予胸外按压，通知医生。”

      陈军这天早晨赶到CCU时，母亲已经被暂时抢救过来。为了解决堵塞问题，医生对周龙英重新气管插管，数小时后又切开气管。反复刺激下，周龙英再次发生室颤。

      病历记录显示，这一天周龙英共被电除颤29次。陈军说，抢救期间，心内科主任几次劝他放弃，他最终也决定放弃，并下楼去车上给母亲取来准备好的寿衣。然而，当他拿着寿衣返回CCU后，一个护工告诉他：不需要了。

       原来，在医生放弃心肺复苏之后，周龙英的心跳又奇迹般地恢复。

       第二天，陈军在微信里对已经被他加为好友的CCU护士长费红委婉提出批评，后者回复：你的批评是我们今后努力的方向，也给我提了个醒。

      不过，对于周龙英而言，死亡已不可避免。随后的几天，她陷入深昏迷状态，身体每况愈下。3月3日，周龙英告别了这个世界。

      在周龙英死去之前，胡阿姨的妹妹、朱先生的岳父均在CCU去世。此外还有一位陈姓男子，其母是走着进的医院，后来也先于周龙英死去。

     3月2日，得知母亲将不久于人世时，守在床前的陈军与奉贤医院CCU一位护士开始探讨事情的原因和责任问题。
      护士A：你得做好（周龙英去世的）准备，其他的我不多说了，就希望你心情好一点。
      陈军：我至今没有怪一个护士。你们每个人都在认真工作，我相信你们看到（病人发病）后会及时抢救，关键是你怎么看得到？这么少的人。
     护士A：我们现在上班，白天人多一点，晚上真的是……
     陈军：你说我怎么办……我对医生、护士一向是很尊敬的。但是从我老妈变成这样，我真的对医院很有看法，并不是对个人。她其实不应该变成这样。一次次地让她失去活下来的希望。
      护士A：也巧，监护仪嘛也没声音了，机器嘛也……
      陈军：我至今想不通，（为什么）应该救人的地方变成害人的地方了。
      护士A：医院就是这样子。我们确实很辛苦，我们有苦难言……