1、肾绞痛是怎么引起的？
肾绞痛是一种难以忍受的剧痛，大都是由输尿管结石引起反应性肌肉收缩所致，发生机制有二：①结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻，由于管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；②输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重了痛感。
2、肾绞痛有什么危害？
肾绞痛的最大危害是由于结石造成的梗阻会损害到肾功能。结石引起的上尿路梗阻持续不缓解，最初的15h内由于前列腺素介导使肾血流量，还导致利尿使肾盂压力也增加的；但在随后的4
h里，肾盂压力仍高但肾血流量却开始衰减，过了这段时间后，肾盂压力和肾血流量都开始衰减，将影响肾小球滤过率和肾氧化代谢，并在单侧输尿管闭塞20h后达到最低值。因此，最佳的治疗是通过去除结石、置入输尿管支架或者经皮穿刺肾造瘘来给肾脏减压，减少肾损伤的风险。
3.如何诊断肾绞痛？
肾绞痛的诊断包括定性和定位诊断。一般来说有典型的肾绞痛症状、血尿即可确诊肾绞痛，但我们还是要尽可能确定引起肾绞痛的结石的位置，这主要依赖于影像学检查。
（1）超声波：最常用的首选方法，一般有经验的医生都能找到结石的位置，而且不受结石性质的影响，无论是X线透光或不透光结石都能看到。缺点是难以发现输尿管中段结石。
（2）腹部平片KUB：优点是能直观见到结石的位置、大小和初步判断结石的性质；缺点是检出率低。原因是有些结石X线透光（尿酸结石）、存在肠胀气和骨骼阻挡所致。
（3）静脉尿路造IVU：不作为肾绞痛的首选检查。优点是能同时了解肾功能。缺点是：①在绞痛发作期间或期后两周内可能出现假阳性（尿路不显影的“沉默肾”现象，可逆性肾功损害，是因急性上尿路梗阻引起的一过性功能性少尿所致，四周后大多可恢复至先前水平）。②造影剂会加重肾功能损害。
（4）螺旋CTU：在结石的定性和定位诊断上非常灵敏，即使X线透光的尿酸结石以及小于5mm的微小结石也能清晰显示，灵敏度为94%~100%，特异性为92%~99%，诊断精确度为94%~100%。绞痛发作后，UHCT常可显示肾包膜下积液，是诊断急性肾绞痛的有力佐证。缺点是：因过于灵敏可能将Randall's小体肾内钙化点误诊为肾微结石、另外就是检查费用高。
（5）磁共振尿路造影MRU：缺点是不能直接显示结石，而且价格高昂。优点是能显示尿路积水，而且还可评估肾功能，不存在辐射，故特别适用于诊断孕妇和儿童的急性肾绞痛。
4、急性肾绞痛如何治疗？
主要有两个问题要处理：①镇痛；②除石。
（1）镇痛：首选非甾体抗炎药(NSAIDs)和麻醉性镇痛药。NSAIDs的镇痛机制是减少肾脏内前列腺素等疼痛递质的生物合成；减轻局部水肿和炎症，并抑制因输尿管平滑肌兴奋引起的蠕动增加，降低输尿管内压。常用的NSAIDs有：①双氯酚酸钠栓剂或片剂50mg每天两次，当预计有结石自排可能时，可连用3~10天，可预防绞痛发生和减轻输尿管水肿、利于排石。②酮咯酸(ketorolac)30~60
mg/次，最大量120 mg/d，连续使用不超过2天。③消炎痛肛栓100mg每天1次。但在肾脏有基础病变的患者使用NSAIDs可能会诱发急性肾衰。
麻醉性镇痛药：主要用于非甾体抗炎药镇痛效果不佳者，常用哌替啶
1mg/kg体重，应合用阿托品。其他药物如钙通道拮抗剂、黄体酮等，虽在理论上可降低平滑肌张力，从而起解痉止痛作用，但疗效并不确切。此外，解痉药的另一弊端是减慢输尿管的蠕动，不利于排石。
（2）除石：有以下几种方法：
2.1 冲击波碎石SWL：最佳适应证是小于1
cm的结石。在SWL前一般不必清洁肠道，以免加重患者的痛苦。患者在接受300~800次冲击后肾绞痛即可缓解。机理是
①肾绞痛发作时，表明结石在输尿管内移动，结石与输尿管黏膜间可产生新的空隙，局部的炎症和水肿较轻，加之引起绞痛的结石一般体积较小，这都有利于击碎结石。结石被粉碎后梗阻解除，疼痛即可缓解。②冲击波疗法本身具有镇痛作用。根据“门控”理论，使用刺激物触发疼痛的方式对轴突进行强刺激后可以产生镇痛作用。另外，冲击波可能通过直接的机械效应改变局部细胞膜的通透性，冲击波的压力成分改变了离子通道，导致细胞膜分子间距增大，使神经膜的极性发生变化，最终通过抑制去极化作用而产生镇痛效应。
2.2
输尿管镜取石：对于大于1cm的输尿管结石，应首选输尿管镜取石。在输尿管取石之后，均应放置输尿管导管，即使取石失败，但对控制肾绞痛仍可起到有效的止痛作用。
2.3
α－1受体阻滞剂：输尿管存在α和β肾上腺素受体，主要是α受体，α1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口；α1B位于血管平滑肌；α1D分布于逼尿肌和远段输尿管。α受体(尤其是α1受体)在远段输尿管的生理方面起重要作用。激活α受体可使输尿管增加其蠕动频率和诱发正性收缩能效应。α1D受体对逼尿肌收缩和远段输尿管痉挛所起的作用最强，尤其是壁段输尿管。坦索罗辛可选择性作用于α1A和α1D，可抑制壁段输尿管张力，而且亦可降低其蠕动频率和幅度，这样，就可降低壁段输尿管压力，增强尿液传输能力，有利于排石。
萘哌地尔(那妥)是另一种α1受体阻滞剂，而且与α1D受体结合力最强，而坦索罗辛与α1A受体结合力最强。因此，理论上萘哌地尔亦可能具有对下段输尿管结石的排石作用。有一项前瞻性随机对照的临床研究表明，萘哌地尔能够促进下段输尿管结石排出，与对照组相比，结石排出率分别为85%和40%。
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(2015-07-30 20:43:47)