（本文也是「如何看懂这个部落格」的导读文章；如果您实在看不懂blog内容，请先将本文仔细看一次）

康健愿意帮我出本书，讲讲最正确的医学美容想法。身为心系患者教育的皮肤科医师，非常感谢。

我的台湾奇摩blog（http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123）读者不少，除了「脸很红、很痛」的患者外，有些朋友反应「文章看不太懂」。我一直努力思考——身为教育者，写的文章人家看不懂，必然是教育者的错。为此，我经常反省。

新浪微博（http://www.weibo.com/doctorskin123）有些朋友说：「原因出在没有画面，太干了。」于是我写了「医美轻小说」。后来有些朋友希望：「不要有太多疑问句，要给肯定句！」虽然医学是科学，有许多可以讨论的空间，我还是尽量使用肯定句，减少疑问句的存在…

（其实「疑问句型」才代表作者希望读者深思的互动沟通；这才是教育者的最大功能）

一直在思考，究竟要如何告诉各位：「现在的『医学』美容一点都不医学！」这个事实！

我不是个叛逆份子，也不是个夸大空洞的人。「『医学』美容一点都不医学！」这句话不是危言耸听，而是铁铮铮的事实。

「科学」是什么！？

医学是科学的一种。所谓「科学」，根据科学界对所谓「科学文献」的要求，就是「运用同样的方式，可以反复呈现相同结果的方式，就认定为科学」。意思就是说，我写了一篇论文，里面叙述了一个方法。如果读者根据这个方法操作，只要操作正确而严谨，就会发现每次的操作结果都相同。

医学也是这样：「如果前提正确、操作正确，结果就必然正确！」

举个例来说：有位18岁少年与一位98岁老爷爷同时得到胃溃疡，送到急诊室后经过一连串包括胃镜的确认检查，发现二人状况离奇地相似。于是同时送到二楼开刀房，准备进行手术。麻醉之后…老爷爷因为血压骤降而死亡…

医师找到老爷爷的家属，很严肃而遗憾地说：「这种手术我们做过五万多例的，人家的效果都不错；况且老爷爷还没有动刀就死了，显然是老爷爷本身的体质问题，与本院医术无关。」

医疗上我们都知道「手术前要先确认血压、血糖等生命征象稳定」这个常识。换句话说，任何手术除了确认「患者必须接受手术」之外，还必须确认「患者能够承受该手术之生理压力」。从这个角度看，假设各位身为老爷爷家属，您能接受「此因个人体质问题，与本院医术无关」的说法吗？我相信许多人都不会接受。然而在医学美容纠纷中，「业者」往往大言不惭地这样叙述（辣妹雷射伤害，都是自己的错？）：「她自己皮肤状况不好，不能把问题全推到产品。」显然并不理解医学真谛！

「医学」是什么！？

从上述的例子可以确切思考，患者如果必须接受治疗，要经过几道思考与筛选流程：

①        要选择什么样的手术？这个手术是必要的吗？有没有其它可以替代的治疗方式？这些方式之间，有没有效果与风险的相互评估？

②        如果手术是必须的，患者的身体能够承受吗？我们需要事先为患者做些什么，以减少甚至消除手术风险？藉由手术前的评估与调整，我们可以降低患者的手术风险。

③        手术进行中，详细术前评估还帮助我们「患者在手术时有哪些要特别注意的事项，是必须小心避免的？」因此，正确而详细的术前评估，可以确保手术顺利。

④        手术后的评估，首先确认「手术的效果是否达到预期？」其次还可以评估「是不是出现了手术前没有想到的、无预期的急性副作用？」

⑤        手术后的追踪评估，除了确认「手术效果确实而持续存在」，并且保证「手术没有出现长期、无预期的副作用」（长期安全才是真正安全；谈「台湾眼科名医蔡瑞芳宣布停作LASIK雷射近视矫正术」）。

即便是高血压、糖尿病等药物的门诊治疗，我们还是看到「问诊=>检查=>开药=>回诊追踪效果与风险=>再检查=>再开药=>再回诊追踪效果与风险…」的无限循环。医师必须帮患者测量血压、抽血测数据，追求实体证据。而不是询问患者「感觉血压还好吗？」、「觉得血糖偏高？」这些主观的、无法确认的内容。

先谈「医学」美容疗程

既然都知道「医学讲究的是证据」，我们来谈谈所谓的「医学」美容疗程。

身为美容医学医学会的教育长，面对目前医学美容乱象与纠纷，除了心痛之外，也自认责任重大——如果我们好好地教导消费者，淘汰错误的、单纯讲究噱头的医学美容业者，这种「非医学」的「医学」美容一定可以渐渐减少。

（所以我才必须出书，康健杂志社才愿意为各位出这本书）

就拿常见的雷射除斑与最夯的飞梭雷射来说吧。消费者得到的讯息，几乎一面倒的都是「某某雷射除斑效果很好」、「凹洞与疤痕一定要用最新的飞梭雷射」…

姑且不论上述说法是否夸大。单纯就「逻辑精神」而言，这样的说法就不符合医学理论：

①        完全不思考「患者是否能够承受该雷射的伤害」：如果各位到这些「业者」开设的「医学」美容机构，必然很清楚地发现他们对「诊断」没有兴趣，对「判断」非常有兴趣。所谓「不适合」可能有二个情况：不属于该仪器的适应症。或者患者皮肤还在发炎中，不适合重度伤害治疗。请各位不要忘记「斑必定是发炎的产物」、「青春痘凹疤可能位于青春痘红肿区」；确认胃溃疡并且确认患者能够承受手术，是诊断的必要条件。如果只是「判断」患者得了胃溃疡，就认为一定要做手术，结果可能是「死了的老爷爷」…

②        「业者」并未完整提供该治疗的禁忌症与风险数据：任何手术必然有适应症；也就是哪些人可以作，哪些人做了也没用。而且有禁忌症；哪些人不应该作；如果勉强要作，要非常注意哪些问题。例如血友病患者应当尽量避免受伤，遑论开刀。然而血友病患发现早期皮肤癌，还是必须尽早开刀。因此我们会大量备血，事先准备第八因子等血友病患者用药。果酸是手术，雷射是手术，飞梭雷射更是重大伤害。然而各位看到相关的禁忌事项与应注意数据吗？

因此各位必然发现，详细的术前评估可以避开「正确的剂量，错误的患者」。而且可以「在正确的患者身上，施作正确的剂量」。然而当今业者的「医学」美容，特别是不动刀的微整型、雷射等医美疗程最大的问题，却都缺少术前详细评估！各位也许不很服气：「我的医师都很认真地看我。」既然各位有所疑问，请听我再说二个故事：

记忆与感觉？不准确！

先说第一个故事。假设某患者脸部红肿找到生意兴隆的医美医师。医师诊断为「湿疹」，之后给予药膏；一星期后，患者回到诊间…

请各位扪心自问：「如果您是生意兴隆，一天看诊一百位的医师，真的确实记得患者的脸部发炎程度吗？」

答案当然是：忘了！？于是医师询问：「宋先生，您的脸部发炎好些了吗？」

宋先生回答道：「没有；改善并不明显。」

请各位扪心再问：「您是该医师。患者陈述治疗效果不好，请问您的医疗决策是…？」

答案是：药效不足，或者持续治疗到药效出现；甚至是加重剂量。

问题出现了！该患者所谓的「没有」，其实有二种状况：

①        真的没有：因此您决定持续治疗或加重剂量是正确的。

②        其实改善了，但是…患者记忆力不好，以为没有改善。或者患者个性孤僻、难以取悦，「无论如何都不觉得改善」。您决定持续治疗或加重剂量的想法，绝对是错误的！

这就是现在的「医美」业者——没有坚实证据作为判断，一切依靠记忆感觉对照。小缺点是：谁也说不准！大缺点是：经常做错决策，结果伤害患者的健康，让皮肤愈来愈惨，一点也不医学！

再来第二个故事。各位都知道「林则徐禁烟」的历史。然而扪心自问（感觉嘛，当然要扪很多次心…），抽鸦片多舒服。反正云南接近金三角，也种得出许多罂粟花，如果清政府决定给全民免费或低价鸦片烟抽；全民每天「沉醉」在鸦片中，不管当年满清多么腐败、昏庸，GDP多低，民众的「幸福指数」必然很高，清政府说不定可以高枕无忧，所谓「革命」也许因为缺乏壮丁而胎死腹中…

既然鸦片妙用无穷，为什么林则徐要禁烟？他希望全民清醒，满清政府快快垮台？

再来一个问题。无论您喜欢与否，外用类固醇药膏也是非常「舒服」的——无论皮肤如何红、肿、热、痛，甚至龟裂、干燥到非常厉害的程度，涂上类固醇药膏后简直「快乐似神仙」。这就是「美国仙丹」俗称的由来。既然类固醇舒适无穷，为什么皮肤科医师不大量、长期使用？我们希望患者非常痛苦？

答案当然是：「感觉」舒服，其实后患无穷。从某个程度上来说，鸦片与类固醇「愉悦」了大脑的暂时感觉，但是扎扎实实地伤害的肝肾与皮肤功能。这个故事告诉我们：「感觉」良好，也许是魔鬼的诱饵！

因此我们做肌肤监测：既然是「皮肤」的治疗，我们就认真、实在地监测皮肤。无论暂时舒服、不舒服，只要皮肤生理结构逐渐恢复正常，就是好事；逐渐异常、萎缩，就是坏事。也就是说，只有真实监测肌肤的长期变化，我们才能知道治疗或产品的真正长期效果。然而「医美」业者提供的却是「感觉很保湿」？这难道不是魔鬼的诱饵！？

肉眼来判断？不准确！

再来谈「肉眼判断」。现在的医美业者如何判断患者必须以雷射、果酸或左旋C治疗？如何确保患者能够承受得起治疗？答案是：简单瞄一眼！更「认真」的答案是：认真瞄几眼！

我知道各位需要画面，请容我再讲二个故事：

第一个故事：在「莫名奇妙的医美纠纷」中，「雷射后光敏感」绝对排得上前几位！肌肤监测实务中，我们经常发现患者脸上充满了荧光反应的物质。逻辑上，这些物质必然有光互动（必然！）。换句话说，如果使用接近紫外线范围的光线，如532波长的除斑雷射，就可能引发这些物质的光敏作用。结果就是莫名奇妙的大红肿、莫名奇妙的大刺激与莫名奇妙的大反黑！

然而这些「莫名奇妙」，术前详细地伍氏灯检查，完全可以避免！

另一方面，充满了荧光反应的皮肤，必然有相关的皮肤症状——或者特别「灵敏」，或者特别「迟钝」。万一特别灵敏（也就是敏感！？），使用果酸换肤，是不是会出现莫名奇妙的过敏、莫名奇妙的大刺激与莫名奇妙的大反黑！

然而这些「莫名奇妙」，术前详细地伍氏灯检查，完全可以避免！

没图没真相。跟各位说个「老」故事吧。这个案例我们在blog中公布过（酒糟，「十四天不洗脸」的十九岁青年，34天版本）：

第一张图片是患者到诊所来「十四天不洗脸」的结果：就是不使用任何保养品与洗面奶，让皮肤休息，自我代谢。各位可以看到初诊的十四天后患者两颊开始出现荧光反应，初诊后三十四天，荧光反应非常激烈：

现在我想请问各位的是：不要说肉眼看不到（请看肉眼图）：

即便是初诊拍摄的紫外线图，我们都未必能准确判断出「患者脸上潜藏许多荧光物质！」

认真的肌肤监测尚且如此；坊间的「医美」业者仅凭肉眼观察，当然会出现许多莫名奇妙的风险。各位「消费者」，您们当然会有许多不必要的伤害与医美纠纷！！

第二个故事：请想象各位是家中的长女（或长子），之后有二位妹妹（或弟弟）。您刚结婚几年，有个四岁的小男孩。各位都知道，这年纪的小男孩超皮…看到沙发与弹簧床就一定要跳跳看，碰到高椅子与楼梯必然是要爬的…照顾四岁小男孩，基本上属于「超人」的工作范围。（抱怨结束）

您的二妹生活十分规矩：上午七点起床、刷牙洗脸上厕所做早餐与饭盒；八点上公交车、九点到公司、十二点下班吃饭、一点上班、五点下班、六点必然可以发现她在超市购物、七点煮完饭、八点洗完澡、九点上床睡觉。

三妹就「随意」多了…往往找不到人。即便电话联络上了，答案可能在网咖，也可能烂醉如泥。今天在夏威夷pub（名叫「夏威夷」的酒吧），明天晚上在夏威夷，真正的夏威夷Waikiki beach。上班状况非常不规律，一年大约炒掉二十个老板，如果不是您的父母家底丰厚…

OK，回到正题。您有个重要事情必须出国一周，在非常困难的情况下，只能把小男孩交托给二位妹妹的其中一位。请问，您会信任谁？最正常的答案当然是二妹。为什么？三妹连自己的生活都一团混乱，无法照顾。您给她的新压力，不会把她的生活压垮吗？您确定一周后回国，还找得到「心爱的小男孩」吗？

我想请各位看看二组照片：这是患者治疗前后的照片，曾经公布在blog上。借用照片做个说明——假设这是二个不同的人，也就是您的二妹与三妹。各位可以看到「二妹」的纹路十分清楚，三十年来可以维持正常结构。「三妹」则是生理结构完全消失，基本上在脆弱、不健全的状态。

现在，请各位思考一下：哪一位患者您「敢」为她执行雷射伤害？「敢」治疗果酸换肤？「敢」执行左旋C（抗坏血「酸」）导入？哪一位您觉得「凡执行必然会死」？

现在，请各位看着她们的「一倍照片」，然后重新回答上述的问题。您真的「看」得出来？

我相信您无法「肉眼」判断！如果因此出现治疗后的纠纷，所谓「辣妹雷射伤害，都是自己的错？」案例，就是缺乏肌肤监测的「医美」业者，以肉眼判断导致「个人体质伤害」的错误来源！

再谈「医学」美容保养品

各位终于确定「医学讲究的是证据」之后，必然发现业者所谓「医美」疗程，根本看不到合乎医学证据与医学标准的术前评估方式，因此充满了危险。然后更清楚了记忆、感觉与肉眼判断「根本不合理」，结果还是充满了危险！

来谈谈所谓「医美」保养品吧。

首先是名词定义。对于台湾政府来说，保养品只有二种：一般保养品与药妆品。后者是个很有趣的「微妙」存在：政府认为近似药物，必须小心使用，所以要事先报备列管。消费者觉得药物比保养品效果更好，应该努力追求。

后来国外引进了一个「cosmeceuticals」的名词，台湾翻译成「医美保养品」。事实上，就算名词发源地的国外，对于「cosmeceuticals在这个混成字的定义都还大争大吵，混乱不堪…

这个混成字源自于cosmetics的保养品与pharmaceuticals的药学制造。根据维基百科对cosmeceuticals这个字的定义：「含有生物活性的保养品，似乎有医学或者类药物效果；cosmetic products with biologically active ingredients purporting to have medical or drug-like benefits」。

也就是说，「医美」保养品这个名词就正宗科学逻辑来看，必须提出证据。如果提不出证据，基本上就是「伪名词」！

也许您会疑惑：「保养品厂商都有做实验呀！？50人使用8星期，大家都感觉保湿改善了；或者仪器显示保湿度改善了。」

错了！大大的错了！

①        首先是「短期安全不等同长期安全」：如果各位对药理学有些理解，就知道「许多药物上市之后，经过不断地监测（PMS），会发现原先不知道的好作用或坏作用。」最近的两个例子就是「Aspirin除了止痛、预防中风之外，还有可能预防大肠癌」以及「减肥名药诺美婷因可能导致中风，遭到禁卖下架」。这些长期风险可能因为个体差异出现，更可能因为长期使用的累积剂量。如果是「个体差异」，上述「50人」群体太小（Aspirin可是使用了60年，70亿人口的经验呀！）；如果是「长期剂量累积」，「8星期」根本没有任何意义！于是这些看起来是实验的实验，一点都不符合药理学原理！要知道，保养品的使用都是经年累月的，不符合科学原理的保养品，基本上就充满了长期风险！

（如果各位想更细致地查阅相关内容，可以去看为什么保养品「长期使用有危险」？=谈「实验室数据」与「长期追踪PMS数据」）

②        其次是「根本搞错了监测对象」：从「林则徐禁烟」与「不愿意长期使用类固醇」的案例中，各位可以发现「脑部觉得舒服」未必表示「皮肤不会受伤」。上述案例中「感觉保湿改善了」、「仪器显示保湿度改善了」有二个可能：首先是局部冲冲水，就会暂时提高保湿度。然而大家都知道这样的行为是没有意义的，甚至会造成「下次皮肤更干」的问题。第二个可能就是「短期舒适、长期伤害」的问题。水油测定仪器与50X/伍氏灯都属于皮肤检测仪器。但是水油测定的结果波动率太大，如同糖尿病检测中「饭前、饭后血糖」一样，基本上只能表示瞬间肤况。但是50X的皮肤镜与伍氏灯代表的是「长期生理结构」与「瞬间或长期功能」，如同糖尿病检测中的「HbA1C；醣化血色素」，基本上代表过去一段时间的血糖平均浓度。相对于波动率太大的水油测定，「真实生理结构」才能代表皮肤的真正状况。测量水油的方式，基本上只能作为辅助判断，没有太大意义。

换句话说，如果想要改善皮肤，监测的对象是错的、时间是不足的、人数是少的、方式也是不对的…这样跟治疗高血压竟然不测量血压数据，反而询问患者「您觉得高血压有改善吗？」一样地荒谬。

荒谬，却长期使用，当然会造成长期风险！

从这样的分析下手，各位必定可以明白：所谓的「医美」保养品，它的证据力与安全、风险等状态，基本上与「一般」保养品完全相同！如果各位再不相信，我想请各位第四次扪心自问：「所谓的『医美』保养品，所谓的『医师代言』，他们背后的研发团队比P&G或L'oreal更强大吗？」

各位可要知道，P&G与L'oreal可是世界上属一属二的保养品巨擘，它们「拥有」的研发团队中，化学与医学博士随便就是100个！任何一个「医师发明」、「医师研发」的保养品，怎么可能拿得出比他们更坚实的实验室数据？

然而「实验室数据」这样「50人使用8星期，大家都感觉保湿改善了」的做法，根本敌不过真正药理学的原则，真正的「上市后坚持长期肌肤监测」！

这不是意气之争——不符合药理学的原理，就意味着「长期使用，必然会出现不可预期的风险」这个事实！

是的！现在的「医美」保养品不过是「一般」保养品的伪名词。真正想要达到「医学美容保养品」？请坚持上市后长期肌肤监测！

（欧莱雅L’oreal与倩碧Clinique等产品在加拿大被检出含多种毒物=广告/新闻阅读）

结论：

写这本书，我知道会引发激烈的讨论。但是我是医学者，在每次医学进步的时候，总会有些冲击发生。这篇引文各位可能未必看得很懂，没关系，书上写得更仔细，我保证您一定会看懂。

完成这本书，非常感谢康健杂志社以「社誉」支持我个人与台湾美容医学医学会对医学教育的重责大任。如果我还能有个愿望，我希望…

十年后，全世界皮肤科医师都熟练肌肤监测的执行，并且融入日常门诊行为。于是我们有更安全、更科学的门诊医疗，更安全、更科学的医美疗程及更安全、更科学的一般保养品。这些化学物质不再肆无忌惮地侵入人体（人乳样品中发现保养品防晒成分=论坛译文引介），人类不再因为错误医美疗程、错误保养品使用而受伤。

这就是我的愿望！一位皮肤科医师的责任与义务！

部落格设置目的：

①        极致，只做对的事！为了帮助更多患者，极致希望获得高手们的分享。如果您对某种治疗非常有把握与医学证据，请告诉我们。极致会谨慎地评估，并且协助建立该治疗方案的肌肤监测原则与大力推广

②        因为医学美容而敏感、而酒糟/玫瑰痤疮吗？因为保养品、雷射/激光疗程产生黑斑吗？有反黑、发炎、脱皮、粉刺与红肿、刺痒的问题吗？肌肤监测是您最重要的科学证据！

③        想定期获得真正的医学美容与保养品讯息？请订阅本部落格。这里还有「微博答客问」栏目开通说明与更多影音视频档请按这里

补充阅读：

教导逻辑，才是好老师！=谈「如何看懂这个部落格」 2011-11-25 18:57

医美轻小说：第一章 请点选这里

医美轻小说：第二章 请点选这里

医美轻小说：第三章 请点选这里

医美轻小说：第四章 请点选这里

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长期安全才是真正安全；谈「台湾眼科名医蔡瑞芳宣布停作LASIK雷射近视矫正术」 2012-02-15 12:01

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人乳样品中发现保养品防晒成分=论坛译文引介 2011-05-20 15:10

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