周一门诊，和往常一样，约了三十多个病人。

他个子挺高的，戴眼镜。得有1米85以上，因为我那经常打球，所以对人的身高比较敏感，目测身高也是八九不离十，“瘦高眼镜”一看就是个知识分子，从说话有礼貌谦逊的态度判断他应该是在政府或学校工作。“瘦高眼镜”是个病人家属，第一次来我门诊，且拿着一大堆放射科的片子。

“顾院长，我是慕您名而来的。我夫人今年三十五岁，因为腹痛在J医院查了两个月，最后发现她得了结肠癌，原先计划在J医院住院，但是因为病人太多，住不上，没办法，只能住在北京的L医院。主治医师告诉我肿瘤无法切除，因为肿瘤太大了，要先化疗。按照他们的要求，给我夫人进行了化疗，化疗以后第二周病人的肚子疼发高烧，大夫说病人出现了肠穿孔，急性腹膜炎，需要手术，但是说手术的风险比较大，让我们去请外院专家来做，他们提到您，今天我特意来请您给我爱人做手术。”

我看了病历，肿瘤是挺大的，但还是可以切，医生选择先化疗也没错。事实上，许多结直肠癌的病人，肿瘤仅在局部长，没有发生远处的转移，肿瘤可以长得很大，这种情况往往是可以手术的，但很多医院由于技术方面的原因，常常把这类病人列入到晚期肿瘤，接受了许多化疗，由于没有切除肿瘤，效果不够理想。此时的病人由于肠穿孔，局限性腹膜炎，病人是比较危险的。由于病人的穿孔发生在局部，并没有形成广泛的腹膜炎，只是穿透腹膜，侵及皮下组织。感染控制是很重要的，病人如果全身情况不好，手术风险极高。

于是，我告诉他：

“病人的感染应该控制，控制好了以后再做手术。”

“瘦高眼镜”本意是想请我去帮他夫人手术，这种情况很常见，按照惯例，手术邀请应该是当地医院发出的。没有病人家属请我就去的。因此，我没有马上答应他，因为门诊还有许多病人要看，我和他说完就让助手叫了下一个病人了。

“瘦高眼镜”面带失望，但是没有办法，看我不再和他说话，他失望地走了。

那次门诊以后呢，小伙子多次来我的办公室门口等我，有时候想找我再看看片子。我的助理很警觉，怕他有什么企图。没有让他接近我。

几次在楼道里看见他，感觉上他没有放弃，一直想找机会和我说话，但是有时因为我比较忙，所以他也顾不上和他说话，但他的执着给我留下了非常深刻的印象。

周五下午原计划去郊区参加一个会议，“瘦高眼镜”又给我打电话发又发短信。说了他的夫人现在情况不好，已经住进了ICU，而且进行了气管插管，且发高烧。L医院的医生说应该马上手术，医生要求家属必须得请到外院的专家，他们自己做这个手术有困难。所以“瘦高眼镜”说我要拿着片子再找我给他看看。

我感觉的到这种情况下做手术是一个风险很大的，又是周末，我又有自己的安排，且他们医院有没有主动找我。按照惯例，我可以拒绝他，去干自己的事情了。一周以来，“瘦高眼镜”一直不时地出现在我的视野，一个一米八几的汉子，大热的天，为了妻子的病，满头大汗地几次等我，在楼道里一等就是几个小时，还可能见不到我，或者见到我也没有时间和我说话。我在问自己，是不是我太过分了？

我突然感觉到一种莫名的愧疚，我是个医生，一个病人家属，为了我的技术，来登门求救，我有什么理由拒绝呢？他的执着感动了我，一个男人如果为了妻子的病人不辞劳苦，不达目的誓不休的执着，这不是一种精神吗？我于是同意他拿片子过来让我看看。

到下午快下班的时候呢，他就来了，仍然是满头大汗，一脸焦急，但是带着特真诚，谦卑的眼光，那里包含着请求，苛求，焦虑，渴望和期待。

他对我说：“我妻子很年轻，现在病情危急。如果不手术就是死路一条了。大夫，您救救她吧，我真的没有别的办法，主任说，就是您能做这个手术！您就救救她吧，我们一家人就靠您了！”看着他的那种焦急的态度和他的这种无助的那种表情，我说：“那你和主任联系，我跟他问问情况吧”

他听我说这个，顿时看到了点希望，马上拿出手机和那边的主任联系，我和那边的主任沟通了一下，觉得这个病人是一个急性穿孔，感染中毒性休克，如果病因不清除的话，这个生命短时间内就会牺牲掉。我觉得这时候也只能去帮帮她了。

我和“瘦高眼镜”说：“你先过去，我马上也出发，我决定帮助你夫人做这个手术！”“瘦高眼镜”听我这么一说，非常非常的激动，握着我的手，好像看到了希望。

我都不知道为什么我会做出这样的决定，这是反常规的，因为按照常规，要对方的医院邀请我，我才能去做这个手术。也许就是医生的使命感驱使吧？出于对生命的敬畏，对生命的尊重，因为我是医生，我看了她的情况，我有能力救她，这是我的责任，我觉得这时候不管有什么个人的事情，也没有比生命更重要。尽管我们素不相识，尽管我们素未平生，没有谁要求我必须去做这件事，但是一个鲜活的生命等着我去救治，我又有这个能力，我为什么不做呢？其实真的不是想说我有多高尚，也正好我这周没有出差，在北京开会，客观上有这个可能。我只是觉得一个医生应该这样去做，但是，我不去做也没有人会批评我。我去做了，就是因为是医生！我相信我的同行，遇到此事，也会有许多人像我一样去做。

到了手术室门口，很多的家属冲了上来，病人的母亲含泪望着我，刹那间好像是看到了希望。我感觉的到，他们家人都把所有的希望都放在我一个人身上，此时我突然感到非常大的压力，他父亲走过来紧紧握住我的手说：“大夫我们就去全靠您了，我女儿的性命就拜托您了”

这种时候我就感觉到压力是很大的，家属把女儿的生命交给我了，作为医生，我必须竭尽全力，这可能是病人最后的希望了。进了手术室，我看到了这个病人确实非常重，她的左下腹基本上都是包块，非常硬，而且面积很大，这也是我当医生这么多年看到一个比较严重的一个结肠癌，我也确实看到，如果这病人不做手术，肯定是活不了，因为它的感染很重，病因不去除，感染会持续存在，这种感染中毒性休克会要命的。

手术开始了，进腹以后能看到这个病人的腹腔里的污染物非常厉害，左侧腹壁基本上都是脓腔，而且能有很多的粪便混在一起，肿瘤包块非常大，切除确实有很大的困难。我们仔细分离，通过细致的操作，保护她的子宫和附件，尽量不去破坏她的生殖器官，肿瘤完整的切除，而且能把生殖器官都保留下来。

手术结束后，当我拿着切除的巨大肿瘤标本到门口去见他的家属，她的家属都拥过来了，看到我切除的标本的所有的人都松了一口气，特别是他的父母紧紧的握着我的手，连连说“太感谢了！太感谢了！”所有人都好像轻松了许多，那种感觉好像是奇迹发生了。他们觉得看到了他们女儿的生的希望。

手术结束了，我也感觉到松了一口气。其实刚进手术室的时候我的压力也很大，因为觉得这个事情本来我可以不做的，但是因为是我自己的选择，我不应该为我的选择后悔。这件事，确实是对一个医生的职业素质的一种考验，也是对医生的敬业精神的一种考验，而且也是能对医生技术的一种考验。我们医生常常是面对生死，如果我们努力一下，可能这个病人的生命就保住了，如果我们放弃了，这样一个年轻的生命可能就消失了。今天，我经过努力，换来了一个生命的重生，得到了同行和及家属的认可，看到他们家属欣慰的表情，我的内心也充满着自豪感，这是我今天的第五台手术，而且不是在计划内的手术。身体上有点疲劳，但是却觉得这一天过得充实。这台手术，让我再一次享受了职业的快乐，这是任何一个职业都体会不到的一种快乐。

三十多年过去了，我一直在享受这种快乐，尽管有时候是痛苦的。做医生都要经历惊涛骇浪，都要经历卧薪尝胆，都要经历痛心疾首，都要经历孤立无援，哪个外科医生没有经历手术台上叫天天不应，叫地地不灵的无助？那个医生没有感受过痛苦，挨骂，挨打，忍辱负重？但是“不经历风雨怎么见彩虹”？我的经历很多，当过局长，做过科主任，担任学会的主委，获得过各种称号，但是我觉得只有做医生给病人解决痛苦以后那种成就感是我最享受的！局长不做了，主委不做了，主任不做了，但是我是医生！这个职业我永远做下去。医生这个职业是不朽的，医生这个职业是永恒的，没有卸任，没有退休，无论走到哪里，我都是医生，无论到什么时候，什么朝代，社会进步到何种地步，都需要医生，我不会失业，不会孤独，因为我是医生！

候机，现代人经常出差遇到的实际问题。我觉得候机我们都在干什么？最近我注意了一下，看到，机场候机的大多数人都是“低头族”，由于是“白金卡”，有幸到贵宾室，大多数人也都是低头看手机的居多。有时候，我们的候机，特别是晚点的时候，要等几个小时。我觉得是对时间的浪费。但是我们又找不出更合适的消磨时间的方法。最近，我发现利用这段时间走路是个好办法。

昨天到杭州出差，由于天气原因，飞机大面积误点。机场里，包括贵宾室都是座无虚席。我想了一下，反正好多时间，我就把行李托在贵宾室。然后轻装徒步。我把首都机场的T3航站楼所有的大厅走了一遍，计算了一下，时间是45分钟，大概6000步，相当于5公里。一天的走路任务已经达到了一万步。有点出汗，找个地方休息一下，开始登机了。什么都没有耽误。

其实运动对每一个人来说都有时间，许多人说：“我太忙了”没有时间。其实我的总的感觉是，只要你想运动，就有时间，只要你不想运动，你就有理由。运动不需要场地，不需要设备，不需要装备，只有一颗想运动的心。

身体是自己的，想高兴的事，做想做的事，做对身体有利的事，多走走没有坏处，运动就在现在，就在此地，就在当下，就在足下，走出精神，走出感觉，走进健康。迈开步吧，走路改变人生​

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When my fiercely independent friend die

大卫爱书，爱音乐，爱艺术，爱旅行。直肠癌择期手术后11天，他过世，享年87岁。在他的葬礼上，一位老友说：“要是大卫不做那手术就好了”。这话对吗？

社会在担心体弱及失智老人不断增长的医疗与照护需求。但是大卫的故事突显了另一问题。随着年龄的增长，更多的高龄老人依然睿智、活跃且貌似身体状况良好。对于这些老人的治疗我们该依据什么呢？在我的诊所里，我依据他们的生理年龄进行治疗。那么胆固醇、血压以及糖化血红蛋白，这些指标对于高龄人群的治疗又有多少用处？对于结直肠癌患者，合并症而非年龄，似乎是术后预后不佳的风险因素。随着年龄的增长，合并症增多。虽然大卫看似健康，他实则患有四种合并症。对于高龄老人，你如何向他们解释手术的风险呢？如何权衡这些风险是源于合并症抑或是仅仅源于他们的年龄？我们是否需要像评估心血管事件风险一样来进行计算？我们是否需要精于风险评估并善于医患沟通的临床医师？甚至对于85岁以上高龄患者的治疗，我们的最佳方案是否基于研究并循证有据？关于手术，大卫花了很多时间与医生进行讨论。或许最后他决定接受手术是因为这是唯一治愈疾病的机会。但是对于手术的风险，他了解多少; 或许他真的不该做这手术？Maria Barnard, consultant in diabetes and endocrinology, Whittington Hospital NHS Trust, London maria.barnard1@nhs.net  Cite this as: BMJ 2012;345:e6428

我理解大卫的经历，甚至是经历过与大卫这样的病人亲属讨论的术前抉择。我们已经进入了老龄化的社会。在我们的身边，80岁、90岁的老人比比皆是，他们许多人精神矍铄，一旦出现了问题，他们的亲属，他们本人都难以接受。他们习惯了“健康老人”的光环，他们甚至不能接受疾病，他们淡忘了年龄，享受快乐的生活。殊不知，一部运转了80年甚至接近一个世纪的机器，每个零件都已经磨损待修，表面的光鲜却暗藏着巨大的危机，他们的身体在我们外科医生来看有时候是危机四伏。但是，对一些看上去非常健康的老人家，大家自然不愿意去谈风险，而大多数医生看见的是潜在的危机，而又不愿因受伤过失而“晚节不保”，此时，往往是一个超越生物医学的社会学问题，亲情，友情，宗教的，社会的，理性的，超越自然的，超越文化的，一系列的问题纷纷踏至，面对如此高龄的病人，一个常规的手术，抉择变得如此棘手，外科医生宁可面对一个重病缠身的老人，更容易做出抉择。此时，一切经验医学，所有的循证医学，日益走进的精确医学都无法帮助我们选择，医学是有限的，医学没有从头再来，我的经验此时苍白无力，医学证据寥寥无几，基因蛋白能确保老人的安全？其实，医学是不能回头的，每个人都是一个独立的个体，我们只有根据经验，因为此时的医生完全是根据经验去判断他是否该接受手术，而且有时候每个医生的答案是不同的，大卫的结局是医学注定要发生的结果，医学也注定不会因为大卫的失败而停滞不前，还会有更多的大卫接受同样的手术，而且同样的结果，或者正快乐的活着，一切皆有可能，这就是医学。尊重医生的选择，尊重病人的选择，医学去验证我们的正确与误判，医学带给我们新的灵感和机遇，有时候这种机遇是超越了医学本身，为人类健康带来新的希望。

自行车是上个世纪六七十年代最常见的交通工具。那个时候，几乎每个家庭都有自行车。我的记忆中，自行车当时就几个品牌，“凤凰”“永久“，还有”飞鸽“牌，这三个是主力品牌。就像我们的九十年代小轿车刚刚普及的时候，就是三款，“捷达“ ”富康“和”桑塔纳“一样。

我们住的是大杂院，两层的红墙砖楼，楼道里大家都要堆放许多自己家的东西，当然最多的是蜂窝煤，大白菜，还有就是自行车。自行车是可以露天放的，只是下雨会淋湿。

我的爸爸妈妈都是医生，我们家住的离爸妈工作的医院较远，因此爸爸妈妈都有自行车。爸爸的车是最老的牌子，据说是一个国外的品牌，好像没有当时最响的”鳯头“（据说是英国的品牌）那么有名，但是也是一个非常好的牌子，但是，我爸爸的自行车显然是”名牌“，比国产的“永久”“飞鸽”有名，但是爸爸的车是一款旧车，我并不觉得它有什么好，车身上的喷漆脱得差不多了，我觉得爸爸买它的时候也是个二手车。我骑过这个车，也没有什么好的。妈妈的自行车是新车。那个时候买自行车是要票的。妈妈的车我记得是“凤凰”牌，典型的坤车，为什么这么说呢？那个时候自行车是分性别的，坤车是专门给女士设计的，没有大梁，也就是没有“横梁”，女士可以穿裙子从前面迈过去坐在车座上。而男车是有大梁的，骑车时要先双手扶把，左脚踏板，右脚待滑轮后从后方跨过后轮坐在座子上。

现在的孩子许多都不会骑自行车了。我们那个年代，必须学会骑自行车。那个时候自行车开始还是有驾驶证的呢。六七十年代，大街上走不远就会有一个自行车铺，专修自行车。我上初中的时候，就开始给爸爸妈妈的自行车“擦油泥”了。“擦油泥”其实就是现在说的“保养”，那个时候要给自己的自行车“擦油泥”到车铺要5毛钱呢。所以流行自己给自行车“擦油泥”，大人们会，我们男孩子也都学着做。平时爸爸妈妈上班，车得晚上才能回来。要擦油泥，时间是不够的。我们一般是等周末，爸爸妈妈不用车得时候，自告奋勇地给他们的车“擦油泥”。

“擦油泥”要做些准备，比如要准备一个小铁盒，是为了浸泡链条用的；还要到车行去买黄油（润滑油），煤油等，洗车高手是可以把自行车的后轴的飞轮也打开清理，里面的滚珠非常小，中间的脚踏板都要卸下来，还有准备固定脚踏板的“穿钉”，因为穿钉是敲进去的，拿下来就不能再用了。

每一次要给爸爸或妈妈的车擦油泥，我都有一种莫名的兴奋。啊对了，还有准备一些煤油，为了是清洗滚珠用的。准备工作做好了，就在院子了找一个阴凉的的地方（只有夏天，冬天太冷，是不可能在家里做这个工作的，因为到处是油，会很脏的，爸爸妈妈都不会同意的）开工了！家里没有男孩子的家长会羡慕滴看着我给自己的爸爸妈妈洗车。有时候甚至会自言自语，“看看人家的孩子，多能干！男孩儿就是不一样“，你知道，我听到这话，会多得意啊！

从技术层面讲，我自己同常是先卸前轮，一直往后。擦好前轮，还要“拿龙”，就是要调试，让两边的螺钉均衡，不让前轮跑偏。然后就是中轴，中轴比较简单，主要是把车子的链条卸下来，放在煤油中泡，然后把家里废旧的牙刷用来刷链子，把锈斑都刷掉。上上润滑油。后轴是重头戏，难度也最大，我都能拆，也都能按上。可能当时的男孩子都愿意做一些“机械”的活，就像现在的孩子想学开车一样吧。

每次“擦油泥“需要几个小时，车擦好了，钥匙交到爸爸妈妈手中，然后就等爸爸妈妈表扬啦！周一爸爸妈妈下班，回来一定要说：”哎呀，今天的车真的好骑多了！“那个时候就是我最高兴和满足的时候。有一次，我给爸爸的车”擦油泥“，到了周一爸爸可能是工作忙晕了，回到家挺累的，只字未提车的事，我沉不住气了，”爸爸，今天的车好骑吗？“爸爸猛然想到我的辛勤工作还没有得到表扬呢”真的特好骑！“爸爸对我说，就是链子上油有点多，爸爸的裤脚被蹭脏了一大片..........

今天门诊，一个外地病人，女性，六十多岁。看上去家属瞒着她，我检查了发现是直肠癌确诊无疑。病人反复问我，：‘大夫，我这个病是良性还是恶性？’家属们都低头默不作声。看来他们希望我告诉她。我在观察，通常家属要不想让病人知道都会做出暗示或表情。今天没有。我回答：‘您的病不像是良性的’。老人好像听懂了，重复了一句。有时候我们医生的语言对病人很重要，怎么说让病人不感到恐惧，刺耳。检查病人，‘脱裤子’就不如‘老人家把裤子退下来，我们得给您查查’听起来更舒服。冬天给病人检查，手很凉，个病人说一声‘我的手有点凉’病人会倍感关爱。老人的家族史，常有老伴不在了，我们通常问‘老伴挺好的？’不在了让家里人说，如果我们问‘您老伴还在吗’老人会很不高兴。有的老年病人，刚进来有点紧张，可闲跟他拉几句：‘’老人家，多大岁数了？‘’老人会放松一些。

在直肠癌手术中，外科医生经常制作回肠造口来临时性的转流粪便，为直肠吻合口的愈合提供条件，减少吻合口漏的发生。虽然最初的愿望是临时性转流，但是很大一部分造口无法得到还纳，约6%-32%的患者

的临时性造口成为永久性造口，很大程度上影响了患者的生活质量。国外文献报道危险因素例如高龄，术后并发症，肿瘤转移和较差的身体状况都可能导致造口无法还纳。北京大学肿瘤医院顾晋教授及潘宏达博士最近在结直肠领域的权威杂志Diseases of the Colon & Rectum 发表了他们的研究成果。该研究纳入了2006-2013年接受直肠癌低位前切除及保护性回肠造口的患者，共296人。中位随访时间29月（21-100月），直至研究终点共有51名（17.2%）直肠癌患者造口无法还纳。中位的造口保留时间（造口制作至造口还纳）为192天14-865天）。多因素Logistic回归分析显示肿瘤转移(OR, 0.179, p < 0.001)Charlson 合并症指数 >1 (OR, 0.268; p < 0.01)以及初次手术并发症（如吻合口漏以及狭窄） (OR, 0.391; p = 0.013)是临时性造口无法还纳的危险因素。研究结论显示每6个接受临时性回肠造口的患者当中就有1人的造口成为永久性造口，结直肠外科医生应该在术前充分的告知患者造口无法还纳的可能性，以及永久性造口可能引起的生活质量下降及潜在的并发症风险。