加载中…株洲中医内科刘彬副教授关于中医辨证论治非酒精性脂肪肝近10年研究进展
(2018-07-27 10:36:35)
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分类： 名老中医 |
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脂肪肝是由遗传－环境－代谢应激多种相关因素引起的，以肝细胞弥漫性脂肪变性为主的一种病理综合征。当肝内脂肪含量超过肝湿重的5％，或肝活检30％以上肝细胞有脂肪变性且弥漫分布于全肝，则称为脂肪肝。临床根据患者有无过量饮酒史，将其分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。随着我国人民生活方式和饮食结构的改变，脂肪肝在我国的发病率逐年增加，已经是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，其后期肝硬化、肝癌的危害性、难治性，使本病的防治研究已成为国际医学领域的重大课题。目前，西医迄今尚无较满意的治疗方法和理想的药物。中医学虽无“脂肪肝”这一病名，但根据其症候学辨证施治，在临床上已取得了满意疗效。现将近10年来中医对非酒精性脂肪肝病因、病机、辨证论治的研究概况综述如下。
１、病因病机研究
非酒精性脂肪肝在临床上最常见的症状和体征为肢体倦怠、体胖、胁肋不适、腰膝酸软、脉弦细滑，根据其发病特点及临床表现，可归属于中医学“积证”“瘀证”“胁痛”“痰浊”“肥气”等范畴。其成因在中医古代文献中已有论述，《临证指南医案》云：“而但湿从内生者，必其人膏梁酒过度”；《古今医鉴》“胁痛者……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调……或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛”；《素问·痹论》“饮食自倍，肠胃乃伤”；吴鞠通“肝气之郁，痰瘀阻络”；《张氏医通》“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。”《金匮翼·积聚统论》“积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感亦能成之”；所谓“肥人多湿”“体胖多痰”等。
目前各家对非酒精性脂肪肝的认识在古人的基础上多有发挥。黄静娟等认为非酒精性脂肪肝的病因为饮食不节，过食肥甘厚味，恣意饮酒，情志刺激；肝脾肾三脏功能失调是本病病机的关键，痰湿、瘀血是本病的基本病理基础。谭远忠等认为本病多因过食辛辣肥甘厚味，痰湿内生，痰浊中阻导致肝失疏泄，脾失健运，湿浊或痰浊内蕴，瘀血阻滞而形成痰瘀互结，痹阻肝络而成；病变主要在肝，与胆、脾、胃、肾等脏腑密切相关。吴国贤认为本病主要由于嗜食肥甘厚味，脾运不及，或肝病日久，致脾虚失运，水湿不化，凝聚为痰，痰浊停聚中焦，壅塞气机，土壅木郁，肝胆失疏，气机不畅，血行瘀滞，膏浊沉积于肝而成。李军教授则认为本病多因肝脏自衰，或因损伤，内虚已具，复加嗜酒；或饮食不节，劳逸失常；致肝失疏泄，气机郁滞，木旺克土，脾失健运，痰浊内生，痰凝气滞，血行不畅，日久成瘀，痰浊与血瘀相互交结，脂浊沉积于肝脏而成。其病位在肝、脾两脏，发病关键是痰浊与瘀血相互交结为患。乔娜丽等认为，饮食不节、劳逸失度或情志所伤，损伤肝脾，而致肝胆疏泄失职，脾胃运化失健，水谷不能化生精微，反停而为水湿，聚而生痰浊，痰浊阻络，血行不畅，留而为瘀，痰瘀互结于肝，阻滞肝脉而成本病。肝失疏泄，脾失健运贯穿本病病理变化的始末，为基本发病机制。汤曙浩指出非酒精性脂肪肝主要累及肝、脾二脏，病理产物为痰、浊、湿、瘀。多因饮食不节、过食肥甘厚味或劳逸偏颇所致脾失健运，水湿羁留，日久痰浊内生，气机郁滞，血脉瘀阻，气血痰浊互相搏结而成，痰浊血瘀为主要病理特征。朱君华认为非酒精性脂肪肝多与饮食不节、起居无常、体质因素有关，或感受湿热疫毒，或情志失调等。本病病位在肝，与脾肾等脏腑密切相关。病机为肝失疏泄，脾失健运，痰湿郁结，瘀血阻滞而最终形成痰湿瘀滞，痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝。缪伟峰等认为饮食不节、劳逸失当是主要病因；肝脾功能失调，湿热内蕴、痰瘀互结是主要病机；痰湿、瘀血既是病理产物，又是病理因素。湿热邪毒内侵，饮食不节，情志不遂或它病及肝，导致肝、脾、肾三脏功能失调，湿、热、痰、瘀互结积聚于肝即成本病。邓海清等在长期的临床观察和治疗中认识到，目前非酒精性脂肪肝多由饮食不节、情志内伤所致。日久可形成瘀、痰、脂、食、气五种病理积滞，饮食不节、情志内伤是主要原因，“瘀、痰、脂、食、气”是病理特点；并认为非酒精性脂肪肝的病位在肝，但与脾及气血津液的关系密切，其病程可分为早、中、后３期，早期多以气积、食积较为常见，中期以脂积、气积、痰积多见，后期以痰积、瘀积为主要表现。张春光经过多年临床发现，无论是酒精性脂肪肝还是非酒精性脂肪肝，其发病过程都是一个循序渐进的过程，在这个过程中，湿、热、痰、瘀更替出现的时机各不相同，临床表现、体征轻重各有差异，但始终不离脾胃的升降失常。非酒精性脂肪肝是脂肪肝的一种，病机多是肝郁脾虚、湿热内蕴、气滞血瘀、痰瘀互结，最终痹阻肝脏脉络所致，痰、湿、瘀等为病机之关键。
纵观以上古今医家之论述，我们不难发现引起非酒精性脂肪肝的病因多为或过食肥甘厚味，或素体肥胖，或劳逸失度，或情志失调，或外感湿热疫毒，或久病体虚，或食积、气滞、疫气等，导致肝失疏泄，脾失健运，肾精亏虚，引起湿邪内生，痰浊内蕴，气机瘀滞，瘀阻肝络，痰浊、湿热、瘀血、气滞相互交结所致。病位在肝，与脾、肾、胃、胆等脏腑功能失调密切相关，饮食不节应该是发生非酒精性脂肪肝最为常见的原因。
２、辨证分型研究
辨证论治和整体观是中医学治病的基本原则，近年来辨证论治非酒精性脂肪肝的报道很多，但非酒精性脂肪肝在临床上的辨证分型无统一标准，医家往往根据非酒精性脂肪肝的症候特点及临床经验，加以分型论治。
申京哲认为临床非酒精性脂肪肝大致有湿热蕴结、肝郁气滞、脾虚痰阻、瘀血内结、肝肾不足等证型。2008年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的非酒精性脂肪肝的中西医结合诊治方案将其分为肝郁气滞、肝郁脾虚、痰湿内阻、湿热蕴结和痰瘀互结5型。乔娜丽等归纳总结出肝郁脾虚贯穿本病病理变化的始末，强调辨证之要在于肝郁脾虚，气滞血瘀，痰湿阻滞，并以此确立施治之法。周琪等总结了李军教授多年临床经验，将非酒精性脂肪肝分为肝郁气滞痰瘀交结型、肝郁脾虚痰瘀壅滞型、肝热血瘀痰浊交阻型、肝肾阴虚痰瘀滞络型4种证型。徐天树在临床上将非酒精性脂肪肝 辨证分为气滞型、血瘀型、湿热型、痰瘀型进行论治，获得满意疗效。罗军指出非酒精性脂肪肝的中医治疗，当以调整患者饮食结构、饮食习惯和适当锻炼为先，在此基础上，以辨证为主，辨病为辅遣方用药。临证所见到最多的是脾虚痰湿型，且常与脾虚痰湿型、肝郁气滞型、湿热蕴积型、瘀血阻络型、肝肾亏虚型相杂兼存。王丁丁等认为本病多为本虚标实，本虚以脾肾为主，标实主要与气滞、痰湿、血瘀有关。临床多以肝郁脾虚证、痰瘀互结证、痰湿内阻证、湿热蕴阻证、肝肾不足证进行辨证，疗效明显。
笔者认为，上述医家之所以对本病辨证分型各不相同，是因为不同医者对主次症的重点把握不同所致。为了归纳出非酒精性脂肪肝临床辨证分型规律，吕英等采取横断面的方法，制定临床证候调查表，全面收集非酒精性脂肪肝患者一般临床资料和中医四诊所得症状资料，进行统计分析发现，在临床证候群中，脾虚肝郁占46.79％、痰湿中阻占30.77％、肝肾不足占27.56％、痰瘀互结占22.44％。范小芬等采用临床流行病学调查方法，对928例非酒精性脂肪肝患者症状、体征、舌脉象四诊资料进行调查统计分析。聚类分析提示非酒精性脂肪肝的临床基本中医证型为湿热内蕴证、脾虚湿痰证、肝郁脾虚证、痰瘀互结证、肝肾不足证。史亚祥等通过对1235例非酒精性脂肪肝患者临床证型分析，证型构成比居于前3位，超过20％的是脾虚湿痰、湿热内结、肝郁气滞型；超过10％的是气滞血瘀型；低于10％的是痰瘀互结、肝肾阴虚型。
另外，王慧英等采用《中医体质分类与判定》标准调查141例脂肪肝患者中医体质及中医证候发现：
痰湿质占43.3％，气虚质占17％，湿热质占8.5％；肝郁脾虚型占39.7％，痰湿蕴结型占24.1％，肝气郁结型占22.7％，肝胆湿热型占12.1％，肝阴不足型占1.4％。
３、治法方药研究
中医学界普遍认为非酒精性脂肪肝病位主要在肝，病机为本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实主要与痰浊、湿热、血瘀、气滞有关，治法上多以健脾益气，祛痰利湿，活血化瘀，疏肝理气为主。陈益昀老师在临床实践中注意患者饮食结构，调节患者思想情绪，做到劳逸结合，根据辨证论治而服用活血化瘀、疏肝理气、健脾祛湿和化瘀降浊的中药治疗脂肪肝获到了满意的疗效。廉敏观察了调肝降脂方（山楂30ｇ，茯苓15ｇ，法半夏、肉豆蔻、泽泻、青篙、柴胡、赤芍、韭菜汁各10ｇ）治疗60例非酒精性脂肪肝患者的临床效果，结果总有效率（93.33％）显著高于西药治疗组（73.33％）（Ｐ＜0.05）。李海华等观察了脂肝宁胶囊（由柴胡、泽泻、茯苓、陈皮、草决明、月见草、熊胆粉、延胡索、山楂、丹参、何首乌、山药、甘草组成，每次２粒，每日３次）对非酒精性脂肪肝的疗效，结果总有效率94％。陶琳等对疏肝化浊活血法（柴胡10ｇ，白芍药10ｇ，枳壳10ｇ，炒白术10ｇ，茯苓10ｇ，香附10ｇ，泽兰10ｇ，泽泻10ｇ，郁金10ｇ，丹参15ｇ，山楂10ｇ）治疗非酒精性脂肪肝进行临床观察，结果显示，在基本方药上加减治疗单纯性非酒精性脂肪肝的证候疗效、主要症状疗效、综合疗效均优于对照组，显示了良好的效果。卢保平等予清肝降脂汤（川楝子、郁金各25ｇ，虎杖、青皮、栀子各20ｇ，黄芩、半夏、五味子、丹参各10ｇ）治疗非酒精性脂肪肝34例，总有效率95.83％。路其云等自拟疏肝健脾降脂汤（柴胡10ｇ，郁金12ｇ，炒白术12ｇ，茯苓15ｇ，炒陈皮10ｇ，何首乌12ｇ，炒当归12ｇ，炒赤芍15ｇ，炒丹参20ｇ，炒莪术10ｇ，生山楂20ｇ，炙鳖甲12ｇ，焦泽泻12ｇ，制大黄4ｇ）治疗非酒精性脂肪肝68 例，总有效率83.82％。李刚等采用健脾补气祛瘀化痰汤（白术15ｇ，薏苡仁15ｇ，泽泻15ｇ，丹参10ｇ，郁金20ｇ，山楂25ｇ，柴胡10ｇ，决明子30ｇ，何首乌20ｇ，海藻20ｇ，白芥子15ｇ）治疗非酒精性脂肪肝84例，总有效率为95.24％。王振常等以护肝降脂汤（柴胡9ｇ，茵陈12ｇ，板蓝根10ｇ，陈皮ｇ，白芍12ｇ，川芎12ｇ，香附10ｇ，炙甘草6ｇ，党参12ｇ，自术12ｇ，茯苓10ｇ，绿豆15ｇ）治疗非酒精性脂肪肝25 例，总有效率95.83％。党中勤等用十味肝脂康胶囊（姜黄、海藻、泽泻、山楂、三七、青皮、茯苓、金钱草、大黄、决明子）治疗痰瘀内阻型非酒精性脂肪肝，获得很好疗效。张加军等运用散瘀化浊汤（由柴胡、郁金、茵陈、莱菔子、黄连、泽泻、草决明、夏枯草、丹参、生山楂、泽兰、白术、白蔻仁、制首乌、桑椹子、青皮、党参、黄精、当归、白芍等组成）治疗非酒精性脂肪肝60例，结果总有效率为93.3％。袁建芬临证常用以下5法辨治，效果比较满意。痰湿困脾型方用参苓白术散加减，肝气郁结型方用柴胡疏肝散加减，湿热内蕴型方用茵陈蒿汤加减，痰瘀互结型方用导痰汤合隔下逐瘀汤，肝肾阴亏型方用一贯煎合六味地黄汤加减。安维新等也总结了治疗本病的经验：脾虚痰湿型方用参苓白术散或二陈平胃散加减，肝气郁结型方用柴胡疏肝散合金铃子散加减，湿热内蕴型方用茵陈蒿汤合导痰汤加减，痰瘀互结型方用旋覆花汤或复元活血汤加减，肝肾亏虚型方用六味地黄丸加减。
从上述文献报道来看，中医中药治疗非酒精性脂肪肝具有一定优势，但由于本病致病因素众多，病机复杂且多有兼夹，故治疗时应结合患者个体情况和病机特点，在辨证的基础上，配合应用健脾、活血、益气、祛痰、清热、疏肝、消食等多种治法灵活施治，方能取得满意的疗效。笔者搜集了近10年来约300余篇有关脂肪肝的文献，归纳分析发现治疗非酒精性脂肪肝最常用的药物有：丹参、柴胡、山楂、陈皮、泽泻、黄芪、草决明、郁金、半夏、何首乌、虎杖、茯苓、大黄、海藻、荷叶、当归、茵陈、黄连、白芍、葛根、枳壳、党参、苍术、黄芩、厚朴、甘草、莪术、姜黄、枸杞、白术、绞股蓝。
４ 问题与展望
据资料统计，我国上海、广州成人非酒精性脂肪肝患病率分别为17％和15％，广东7～18岁的儿童和青少年中，患病率为13％。在过去的7～10年，中国发达地区成年人非酒精性脂肪肝患病率增加了一倍。可见，对于非酒精性脂肪肝的防治不仅仅是一个医学问题，还是一个严重的社会问题。近10年来中医对脂肪肝的病因病机、辨证分型、治疗方药等方面的研究取得了较广泛、深入的进展，显示出了较大的优势和广阔的前景。但目前治疗非酒精性脂肪肝的文献报道以临床疗效观察研究居多，临床观察样本量较小，疗效判定标准不统一，研究设计不规范，缺少大样本、多中心的循证医学研究，研究结果说服力不强。要更准确的反映其发病情况，还有待于进一步作大样本前瞻性的流行病学研究。值得注意的是，非酒精性脂肪肝患者早期多无自觉症状和体征，中晚期也多缺乏特异性临床表现，这给中医临床诊断及辨证治疗增加了难度，如何使中医辨证依据客观化、指标化、标准化是摆在广大研究者面前的难题。另外，笔者认为，中药在改善脂质代谢、抗氧化、促进非酒精性脂肪肝逆转方面有独特优势，应该研究建立符合中医证型特点的非酒精性脂肪肝动物模型，通过进行随机、双盲、对照的药理实验研究，藉以阐明中药多靶点治疗非酒精性脂肪肝的作用机制，才能在中医药防治非酒精性脂肪肝方面取得新的突破。
株洲中医内科刘彬副教授关于中医辨证论治非酒精性脂肪肝近10年研究进展
脂肪肝是由遗传－环境－代谢应激多种相关因素引起的，以肝细胞弥漫性脂肪变性为主的一种病理综合征。当肝内脂肪含量超过肝湿重的5％，或肝活检30％以上肝细胞有脂肪变性且弥漫分布于全肝，则称为脂肪肝。临床根据患者有无过量饮酒史，将其分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。随着我国人民生活方式和饮食结构的改变，脂肪肝在我国的发病率逐年增加，已经是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，其后期肝硬化、肝癌的危害性、难治性，使本病的防治研究已成为国际医学领域的重大课题。目前，西医迄今尚无较满意的治疗方法和理想的药物。中医学虽无“脂肪肝”这一病名，但根据其症候学辨证施治，在临床上已取得了满意疗效。现将近10年来中医对非酒精性脂肪肝病因、病机、辨证论治的研究概况综述如下。
１、病因病机研究
非酒精性脂肪肝在临床上最常见的症状和体征为肢体倦怠、体胖、胁肋不适、腰膝酸软、脉弦细滑，根据其发病特点及临床表现，可归属于中医学“积证”“瘀证”“胁痛”“痰浊”“肥气”等范畴。其成因在中医古代文献中已有论述，《临证指南医案》云：“而但湿从内生者，必其人膏梁酒过度”；《古今医鉴》“胁痛者……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调……或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛”；《素问·痹论》“饮食自倍，肠胃乃伤”；吴鞠通“肝气之郁，痰瘀阻络”；《张氏医通》“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。”《金匮翼·积聚统论》“积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感亦能成之”；所谓“肥人多湿”“体胖多痰”等。
目前各家对非酒精性脂肪肝的认识在古人的基础上多有发挥。黄静娟等认为非酒精性脂肪肝的病因为饮食不节，过食肥甘厚味，恣意饮酒，情志刺激；肝脾肾三脏功能失调是本病病机的关键，痰湿、瘀血是本病的基本病理基础。谭远忠等认为本病多因过食辛辣肥甘厚味，痰湿内生，痰浊中阻导致肝失疏泄，脾失健运，湿浊或痰浊内蕴，瘀血阻滞而形成痰瘀互结，痹阻肝络而成；病变主要在肝，与胆、脾、胃、肾等脏腑密切相关。吴国贤认为本病主要由于嗜食肥甘厚味，脾运不及，或肝病日久，致脾虚失运，水湿不化，凝聚为痰，痰浊停聚中焦，壅塞气机，土壅木郁，肝胆失疏，气机不畅，血行瘀滞，膏浊沉积于肝而成。李军教授则认为本病多因肝脏自衰，或因损伤，内虚已具，复加嗜酒；或饮食不节，劳逸失常；致肝失疏泄，气机郁滞，木旺克土，脾失健运，痰浊内生，痰凝气滞，血行不畅，日久成瘀，痰浊与血瘀相互交结，脂浊沉积于肝脏而成。其病位在肝、脾两脏，发病关键是痰浊与瘀血相互交结为患。乔娜丽等认为，饮食不节、劳逸失度或情志所伤，损伤肝脾，而致肝胆疏泄失职，脾胃运化失健，水谷不能化生精微，反停而为水湿，聚而生痰浊，痰浊阻络，血行不畅，留而为瘀，痰瘀互结于肝，阻滞肝脉而成本病。肝失疏泄，脾失健运贯穿本病病理变化的始末，为基本发病机制。汤曙浩指出非酒精性脂肪肝主要累及肝、脾二脏，病理产物为痰、浊、湿、瘀。多因饮食不节、过食肥甘厚味或劳逸偏颇所致脾失健运，水湿羁留，日久痰浊内生，气机郁滞，血脉瘀阻，气血痰浊互相搏结而成，痰浊血瘀为主要病理特征。朱君华认为非酒精性脂肪肝多与饮食不节、起居无常、体质因素有关，或感受湿热疫毒，或情志失调等。本病病位在肝，与脾肾等脏腑密切相关。病机为肝失疏泄，脾失健运，痰湿郁结，瘀血阻滞而最终形成痰湿瘀滞，痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝。缪伟峰等认为饮食不节、劳逸失当是主要病因；肝脾功能失调，湿热内蕴、痰瘀互结是主要病机；痰湿、瘀血既是病理产物，又是病理因素。湿热邪毒内侵，饮食不节，情志不遂或它病及肝，导致肝、脾、肾三脏功能失调，湿、热、痰、瘀互结积聚于肝即成本病。邓海清等在长期的临床观察和治疗中认识到，目前非酒精性脂肪肝多由饮食不节、情志内伤所致。日久可形成瘀、痰、脂、食、气五种病理积滞，饮食不节、情志内伤是主要原因，“瘀、痰、脂、食、气”是病理特点；并认为非酒精性脂肪肝的病位在肝，但与脾及气血津液的关系密切，其病程可分为早、中、后３期，早期多以气积、食积较为常见，中期以脂积、气积、痰积多见，后期以痰积、瘀积为主要表现。张春光经过多年临床发现，无论是酒精性脂肪肝还是非酒精性脂肪肝，其发病过程都是一个循序渐进的过程，在这个过程中，湿、热、痰、瘀更替出现的时机各不相同，临床表现、体征轻重各有差异，但始终不离脾胃的升降失常。非酒精性脂肪肝是脂肪肝的一种，病机多是肝郁脾虚、湿热内蕴、气滞血瘀、痰瘀互结，最终痹阻肝脏脉络所致，痰、湿、瘀等为病机之关键。
纵观以上古今医家之论述，我们不难发现引起非酒精性脂肪肝的病因多为或过食肥甘厚味，或素体肥胖，或劳逸失度，或情志失调，或外感湿热疫毒，或久病体虚，或食积、气滞、疫气等，导致肝失疏泄，脾失健运，肾精亏虚，引起湿邪内生，痰浊内蕴，气机瘀滞，瘀阻肝络，痰浊、湿热、瘀血、气滞相互交结所致。病位在肝，与脾、肾、胃、胆等脏腑功能失调密切相关，饮食不节应该是发生非酒精性脂肪肝最为常见的原因。
２、辨证分型研究
辨证论治和整体观是中医学治病的基本原则，近年来辨证论治非酒精性脂肪肝的报道很多，但非酒精性脂肪肝在临床上的辨证分型无统一标准，医家往往根据非酒精性脂肪肝的症候特点及临床经验，加以分型论治。
申京哲认为临床非酒精性脂肪肝大致有湿热蕴结、肝郁气滞、脾虚痰阻、瘀血内结、肝肾不足等证型。2008年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的非酒精性脂肪肝的中西医结合诊治方案将其分为肝郁气滞、肝郁脾虚、痰湿内阻、湿热蕴结和痰瘀互结5型。乔娜丽等归纳总结出肝郁脾虚贯穿本病病理变化的始末，强调辨证之要在于肝郁脾虚，气滞血瘀，痰湿阻滞，并以此确立施治之法。周琪等总结了李军教授多年临床经验，将非酒精性脂肪肝分为肝郁气滞痰瘀交结型、肝郁脾虚痰瘀壅滞型、肝热血瘀痰浊交阻型、肝肾阴虚痰瘀滞络型4种证型。徐天树在临床上将非酒精性脂肪肝 辨证分为气滞型、血瘀型、湿热型、痰瘀型进行论治，获得满意疗效。罗军指出非酒精性脂肪肝的中医治疗，当以调整患者饮食结构、饮食习惯和适当锻炼为先，在此基础上，以辨证为主，辨病为辅遣方用药。临证所见到最多的是脾虚痰湿型，且常与脾虚痰湿型、肝郁气滞型、湿热蕴积型、瘀血阻络型、肝肾亏虚型相杂兼存。王丁丁等认为本病多为本虚标实，本虚以脾肾为主，标实主要与气滞、痰湿、血瘀有关。临床多以肝郁脾虚证、痰瘀互结证、痰湿内阻证、湿热蕴阻证、肝肾不足证进行辨证，疗效明显。
笔者认为，上述医家之所以对本病辨证分型各不相同，是因为不同医者对主次症的重点把握不同所致。为了归纳出非酒精性脂肪肝临床辨证分型规律，吕英等采取横断面的方法，制定临床证候调查表，全面收集非酒精性脂肪肝患者一般临床资料和中医四诊所得症状资料，进行统计分析发现，在临床证候群中，脾虚肝郁占46.79％、痰湿中阻占30.77％、肝肾不足占27.56％、痰瘀互结占22.44％。范小芬等采用临床流行病学调查方法，对928例非酒精性脂肪肝患者症状、体征、舌脉象四诊资料进行调查统计分析。聚类分析提示非酒精性脂肪肝的临床基本中医证型为湿热内蕴证、脾虚湿痰证、肝郁脾虚证、痰瘀互结证、肝肾不足证。史亚祥等通过对1235例非酒精性脂肪肝患者临床证型分析，证型构成比居于前3位，超过20％的是脾虚湿痰、湿热内结、肝郁气滞型；超过10％的是气滞血瘀型；低于10％的是痰瘀互结、肝肾阴虚型。
另外，王慧英等采用《中医体质分类与判定》标准调查141例脂肪肝患者中医体质及中医证候发现：
痰湿质占43.3％，气虚质占17％，湿热质占8.5％；肝郁脾虚型占39.7％，痰湿蕴结型占24.1％，肝气郁结型占22.7％，肝胆湿热型占12.1％，肝阴不足型占1.4％。
３、治法方药研究
中医学界普遍认为非酒精性脂肪肝病位主要在肝，病机为本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实主要与痰浊、湿热、血瘀、气滞有关，治法上多以健脾益气，祛痰利湿，活血化瘀，疏肝理气为主。陈益昀老师在临床实践中注意患者饮食结构，调节患者思想情绪，做到劳逸结合，根据辨证论治而服用活血化瘀、疏肝理气、健脾祛湿和化瘀降浊的中药治疗脂肪肝获到了满意的疗效。廉敏观察了调肝降脂方（山楂30ｇ，茯苓15ｇ，法半夏、肉豆蔻、泽泻、青篙、柴胡、赤芍、韭菜汁各10ｇ）治疗60例非酒精性脂肪肝患者的临床效果，结果总有效率（93.33％）显著高于西药治疗组（73.33％）（Ｐ＜0.05）。李海华等观察了脂肝宁胶囊（由柴胡、泽泻、茯苓、陈皮、草决明、月见草、熊胆粉、延胡索、山楂、丹参、何首乌、山药、甘草组成，每次２粒，每日３次）对非酒精性脂肪肝的疗效，结果总有效率94％。陶琳等对疏肝化浊活血法（柴胡10ｇ，白芍药10ｇ，枳壳10ｇ，炒白术10ｇ，茯苓10ｇ，香附10ｇ，泽兰10ｇ，泽泻10ｇ，郁金10ｇ，丹参15ｇ，山楂10ｇ）治疗非酒精性脂肪肝进行临床观察，结果显示，在基本方药上加减治疗单纯性非酒精性脂肪肝的证候疗效、主要症状疗效、综合疗效均优于对照组，显示了良好的效果。卢保平等予清肝降脂汤（川楝子、郁金各25ｇ，虎杖、青皮、栀子各20ｇ，黄芩、半夏、五味子、丹参各10ｇ）治疗非酒精性脂肪肝34例，总有效率95.83％。路其云等自拟疏肝健脾降脂汤（柴胡10ｇ，郁金12ｇ，炒白术12ｇ，茯苓15ｇ，炒陈皮10ｇ，何首乌12ｇ，炒当归12ｇ，炒赤芍15ｇ，炒丹参20ｇ，炒莪术10ｇ，生山楂20ｇ，炙鳖甲12ｇ，焦泽泻12ｇ，制大黄4ｇ）治疗非酒精性脂肪肝68 例，总有效率83.82％。李刚等采用健脾补气祛瘀化痰汤（白术15ｇ，薏苡仁15ｇ，泽泻15ｇ，丹参10ｇ，郁金20ｇ，山楂25ｇ，柴胡10ｇ，决明子30ｇ，何首乌20ｇ，海藻20ｇ，白芥子15ｇ）治疗非酒精性脂肪肝84例，总有效率为95.24％。王振常等以护肝降脂汤（柴胡9ｇ，茵陈12ｇ，板蓝根10ｇ，陈皮ｇ，白芍12ｇ，川芎12ｇ，香附10ｇ，炙甘草6ｇ，党参12ｇ，自术12ｇ，茯苓10ｇ，绿豆15ｇ）治疗非酒精性脂肪肝25 例，总有效率95.83％。党中勤等用十味肝脂康胶囊（姜黄、海藻、泽泻、山楂、三七、青皮、茯苓、金钱草、大黄、决明子）治疗痰瘀内阻型非酒精性脂肪肝，获得很好疗效。张加军等运用散瘀化浊汤（由柴胡、郁金、茵陈、莱菔子、黄连、泽泻、草决明、夏枯草、丹参、生山楂、泽兰、白术、白蔻仁、制首乌、桑椹子、青皮、党参、黄精、当归、白芍等组成）治疗非酒精性脂肪肝60例，结果总有效率为93.3％。袁建芬临证常用以下5法辨治，效果比较满意。痰湿困脾型方用参苓白术散加减，肝气郁结型方用柴胡疏肝散加减，湿热内蕴型方用茵陈蒿汤加减，痰瘀互结型方用导痰汤合隔下逐瘀汤，肝肾阴亏型方用一贯煎合六味地黄汤加减。安维新等也总结了治疗本病的经验：脾虚痰湿型方用参苓白术散或二陈平胃散加减，肝气郁结型方用柴胡疏肝散合金铃子散加减，湿热内蕴型方用茵陈蒿汤合导痰汤加减，痰瘀互结型方用旋覆花汤或复元活血汤加减，肝肾亏虚型方用六味地黄丸加减。
从上述文献报道来看，中医中药治疗非酒精性脂肪肝具有一定优势，但由于本病致病因素众多，病机复杂且多有兼夹，故治疗时应结合患者个体情况和病机特点，在辨证的基础上，配合应用健脾、活血、益气、祛痰、清热、疏肝、消食等多种治法灵活施治，方能取得满意的疗效。笔者搜集了近10年来约300余篇有关脂肪肝的文献，归纳分析发现治疗非酒精性脂肪肝最常用的药物有：丹参、柴胡、山楂、陈皮、泽泻、黄芪、草决明、郁金、半夏、何首乌、虎杖、茯苓、大黄、海藻、荷叶、当归、茵陈、黄连、白芍、葛根、枳壳、党参、苍术、黄芩、厚朴、甘草、莪术、姜黄、枸杞、白术、绞股蓝。
４ 问题与展望
据资料统计，我国上海、广州成人非酒精性脂肪肝患病率分别为17％和15％，广东7～18岁的儿童和青少年中，患病率为13％。在过去的7～10年，中国发达地区成年人非酒精性脂肪肝患病率增加了一倍。可见，对于非酒精性脂肪肝的防治不仅仅是一个医学问题，还是一个严重的社会问题。近10年来中医对脂肪肝的病因病机、辨证分型、治疗方药等方面的研究取得了较广泛、深入的进展，显示出了较大的优势和广阔的前景。但目前治疗非酒精性脂肪肝的文献报道以临床疗效观察研究居多，临床观察样本量较小，疗效判定标准不统一，研究设计不规范，缺少大样本、多中心的循证医学研究，研究结果说服力不强。要更准确的反映其发病情况，还有待于进一步作大样本前瞻性的流行病学研究。值得注意的是，非酒精性脂肪肝患者早期多无自觉症状和体征，中晚期也多缺乏特异性临床表现，这给中医临床诊断及辨证治疗增加了难度，如何使中医辨证依据客观化、指标化、标准化是摆在广大研究者面前的难题。另外，笔者认为，中药在改善脂质代谢、抗氧化、促进非酒精性脂肪肝逆转方面有独特优势，应该研究建立符合中医证型特点的非酒精性脂肪肝动物模型，通过进行随机、双盲、对照的药理实验研究，藉以阐明中药多靶点治疗非酒精性脂肪肝的作用机制，才能在中医药防治非酒精性脂肪肝方面取得新的突破。
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