姓名

性别

出生年月

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参加工作时间

文化程度

现工种/岗位

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取得高级工以上证书

日期

编号

申报技师名称

起止年月

在何单位工作

岗位/工种

车间（部门）意见：

负责人签名：

年     月    日

评委会资格审查意见：

办公室盖章

年   月    日