二尖瓣的退行性病变（Mitral valve degeneration）是犬最常见的获得性心脏疾病，约占临床心脏病例的75%，其病因主要是二尖瓣瓣膜发生渐进性的粘液瘤样病变，使瓣膜结构发生增厚、脱垂、卷曲甚至腱索断裂，造成二尖瓣闭锁不全，导致二尖瓣反流，进而发展为左心的充血性心力衰竭。

二尖瓣的退行性病变的诊断，主要通过病史、临床症状、听诊、X线检查、超声心动图检查。超声心动图检查是本病最特异的诊断方法，该法不仅能确定发生了二尖瓣结构变化和反流，还可以判断反流的严重程度及心脏收缩功能的改变。目前国外这方面的研究和应用已较成熟，而国内相关的报道还很少。笔者于2008年至2009年间在临床工作中，共诊断不同程度的二尖瓣的退行性病变近200例，但由于病征、经济等原因只有53 例做了超声心动检查，现总结如下：

1材料和方法

1.1病历来源：2008年至2009年间通过超声心动图检查确诊二尖瓣退行性病变53例。

1.2仪器设备：3M听诊器 、MYLAB30 VET 多普勒超声诊断仪。

1.3 诊断过程：就诊病例详细记录品种、性别、年龄等基本信息，通过病史询问和临床检查按照纽约心脏病协会心衰竭分级标准（表1）进行分级。同时于左、右胸壁听诊心音，按照心杂音的等级描述（表2）对每只患犬的心杂音分级记录。做超声心动图检查，首先取右侧胸骨旁长轴切面和左侧心尖四腔图切面检查，确定其存在二尖瓣瓣膜形态和结构的变化；然后取右侧胸骨旁短轴主动脉切面以测量左心房与主动脉的比值、取腱索切面做M型超声心动图检查测量缩短分数（FS）；最后于左侧心尖四腔图切面用连续波多普勒测量二尖瓣处的反流速度。

表1纽约心脏协会心衰竭分级

表2 心杂音的等级描述

2结果

2.1体征：53例患犬中，公犬44只，占83%，母犬9只，占17%；除一只萨路基犬和一只金毛猎犬体重为超过20kg外，其他51只犬均为体重小于10kg的小型犬（见表3），患犬平均年龄10.5岁，最小为5岁，最大为16岁（见表4）。

表3  53个病例的品种统计

表4  53个病例年龄分布

2.2临床症状

53只患犬都出现了咳嗽、运动不耐受的症状，42只患犬症状较轻，表现为运动和激动时咳嗽，清晨和夜晚发生的频率更高；11只患犬症状较重，表现为安静状态下也阵发咳嗽，且持续咳嗽的时间较长。有33只犬第一次就诊出现不同程度的呼吸困难的表现，其中还有9只犬有昏厥的病史，有4只犬出现了腹水。按心衰竭分级为：Ⅱ级9例，占17 %，Ⅲ级33例，62占 %，Ⅳ级11例占21 %。

2.3 心杂音

53只患犬在左侧胸部心尖处听诊都可闻收缩期反流性的心杂音，其中Ⅱ/Ⅵ杂音1例，III/Ⅵ杂音6例，Ⅳ/Ⅵ杂音21例，Ⅴ/Ⅵ杂音18例，Ⅵ/Ⅵ杂音7例。需要指出的是部分北京犬的胸骨有不同程度的畸形，这时听诊的位置须向后移动1-2个肋间。

2.4 X线检查

    所有患犬表现不同程度的左心或全心增大。33只患犬有不同程度肺水肿的影像学表现。

2.5超声心动图检查

二维超声心动图的评估，所有病例均显示为不同程度左心房和左心室的扩张以及二尖瓣膜的增厚和缩短的变化（见图1），有5例同时出现了右心室的扩张及三尖瓣的退行性病变。有21例呈现为二尖瓣脱垂，即二尖瓣的一个或两个小叶于收缩期向左心房彭出（见图2）。在此53个病例中47个病例左心房与主动脉的比例大于1.5（正常为1.0-1.5），其中33个病例大于2.0（图3），最大的左心房与主动脉的比例为3.2。

于右侧胸骨旁取心短轴腱索切面，以M型超声心动图评估FS值，3病例的比值在33%以下（正常值33-45%），9个病例比值在33-45%之间，其余病例都大于46%，最低值28%，最高值76%。

多普勒血流图检查，在左侧心尖四腔图切面，左心室至左心房间呈现一高速的黄绿亮色的湍流，52例连续波多普勒测量二尖瓣反流的速度值为4.5-5.5m/s（图4）, 仅有一例反流速高达6.5m/s。还有16例病例表现三尖瓣反流，流速在2.0-3.5m/s。

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3.讨论

3.1流行病学

二尖瓣的退行性病变主要发生于小型犬，常发品种为查理士王小猎犬、迷你贵宾犬、博美犬、吉娃娃犬、迷你雪纳瑞犬等。患病动物年龄分布多在5岁至16岁，发病率随年龄的增长而增加。有研究显示9至12岁的犬临床发病率为20-25%，13岁以上犬发病率大于30%；另一资料提出在死后剖检报告中，9岁以上犬二尖瓣的退行性病变发生率为58%。公犬的发病率明显高于母犬。查理士王小猎犬是一个较特殊的品种，发病率比较高且发病年龄较早（2岁）。

此53例患犬中51例为小型犬（96%），公犬的比例远远高于母犬，年龄多大于9岁（83%），与国外流行病学的调查结果一致。患犬品种以北京犬数量为最多（23例），分析与北京地区居民对北京犬饲养数量较大，饲养时间较早有关。

3.2临床表现及原因

二尖瓣的退行性病变，从最初检查出轻度的心杂音至病程末期心衰的发生，通常需要较长的时间。在初期二尖瓣反流的病例中，可能只闻收缩期反流性的心杂音而没有明显的临床症状，随着病程的发展，患犬表现出咳嗽、气喘、运动不耐受的症状，特别是在运动和兴奋后更易发生咳嗽，主要原因为二尖瓣反流造成左心房扩张压迫左支气管所致，其次为肺动脉压升高、肺水肿而引起的反应性咳嗽。33例犬出现了肺水肿，其原因为反流量的逐渐增加使左心室舒张压力的上升，引起肺静脉压上升，诱发了肺水肿。昏厥症状的发生意味着病情的进一步加重，通常与心律失常、心输出量下降，脑供血不足相关的。4例犬腹水的产生表明发生了右心衰竭，这一方面可能是二尖瓣的退行性病变后期，因左心房压力的增加，导致三尖瓣反流和肺动脉高压所致；另外也不排除患犬同时存在较严重的三尖瓣病变。

需要注意的是以上临床症状并非心脏疾病的特有症状，小型的老年犬也多伴有气管塌陷和慢性支气管炎的疾病，此时也会有咳嗽和呼吸困难等症状，需要临床医生通过病史和其他检查做出鉴别诊断。

3.3心杂音

心杂音是诊断存在二尖瓣反流的主要方法，通常在左侧第5肋间心尖处可听到全收缩期反流性的心杂音。扩张型心肌病时，患犬也可听到反流性的心杂音，所以心杂音的出现并不能确定是二尖瓣的退行性病变，但因扩张型心肌病更多见于大型犬，在临床上对于小型的老年犬出现反流性心杂音时更趋向于二尖瓣的退行性病变的诊断。心杂音的强度与心脏的大小，反流的强度和心脏的收缩力有关。资料显示虽然随者二尖瓣闭锁不全的进展，心杂音的强度增加，但其与心衰的等级并没有直接的相关。

3.4超声心动图检查评估

超声心动图检查是确诊二尖瓣的退行性病变最敏感的方法，可以直观地看到二尖瓣结构的影像学变化，并能评估反流的强度及心脏的功能。二尖瓣的退行性病变超声心动图普遍表现左心房和左心室不同程度的扩张，心壁的厚度多数正常或轻度增加。收缩期可观察到一个或两个小叶的瓣叶的增厚和瓣叶末端的瘤样变化，严重的病例瓣叶也会缩短。这些变化在此53例临床病例中都有表现。二尖瓣前叶的脱垂在一项研究显示约占临床病例的48.4%，在这此53例中发生率为39.6%。此外，判断二尖瓣反流及其严重程度的一个重要的指标，是左心房与主动脉的比值，通常超过1.5就表明左心房的扩张，在此53例中33例指标大于2.0指示可能有较长时间的二尖瓣反流病史。

心脏病例中，临床相关的测量是左心室的缩短分数（FS），即左心室收缩时心室腔变化的百分率，代表心肌的收缩力。FS 在正常犬和轻度的二尖瓣反流时指数正常在33-45%，当中度到严重反流时，因左心室舒张末期的腔室直径增加，FS则应有所提高。此时若FS 仍为正常值较低范围内，则表示心肌的收缩力下降。此53病例中，有12例比值较低，表明出现了心肌收缩力下降，笔者增加了正性心收缩力药物的治疗，取得了较好的疗效。但正性心收缩力药物的使用并不建议用于所有临床病例中，有资料显示，在二尖瓣反流初期应用正性心收缩力药物，其作用因加大了心肌收缩力使得房室间收缩压力梯度增加，反而促进了反流的加重。      

多普勒超声心动图对确诊二尖瓣反流很直观。其反流的面积大小和深度还提示了反流的严重程度。反流速度的测量值则反应了左心房和左心室的压力差，正常的反流速度多为5m/s。此53病例中，有一例流速高达6.5m/s, 分析因其伴有多年糖尿病史，同时存在系统性高血压导致心室压力升高所致。另有16例犬存在三尖瓣反流，怀疑可能同时伴有三尖瓣的退行性变化或与二尖瓣病变末期导致肺动脉高压相关。