此表在实习结束前由驻县教师负责集中办理。此表为入档案材料，所有内容务必用黑色签字笔填写，妥善保管，切勿出现书写潦草、填涂错误和丢失情况。书写、填涂错误或其他原因需要换表的由驻县教师负责办理。

1. 姓名；学部、年级、专业（写全称  如：文学部、2011、汉

语言文学）；学号；实习学校（县+实习学校名称）；实习班级（xx年级xx班）；实习内容（实习课程名称）；实习时间；个人鉴定均由学生本人填写。

2. 实习小组意见栏：由实习小组填写意见，实习小组组长签字

并填写日期。

3. 驻县教师意见栏：驻县教师意见由驻县教师填写、签字并填

写日期。（实习生表现按五级制填写，即优秀、良好、中等、及格、不及格）

4.实习学校意见栏：实习学校意见由驻县教师联系实习学校相

关负责人填写并加盖实习学校公章并填写日期。（实习生表现按五级制填写，即优秀、良好、中等、及格、不及格）

5. 实习综合评定意见栏：学生返校后由学院教务处组织各学部

负责填写。

6. 此纸质材料（一式两份），请务必加盖签章。

7.实习结束后由学生带回交辅导员。