犬急性胰腺炎（CPL）的诊治

                    -----小林儿兽医师

1概述

    胰腺的功能分泌分为内分泌和外分泌。胰岛是胰腺的内分泌部分，能分泌多种蛋白质或肽类激素，参与机体代谢的调控。外分泌部分由腺泡和导管系统组成，产生的分泌物就是胰液。胰液进入十二指肠，在肠激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，胰蛋白酶启动各种酶原活化的级联，使各种胰消化酶原被激活，对食物进行消化。

2发病机理

   在各种病因作用下，胰腺自身防御机制中的某些环节被破坏，引起胰腺分泌过度旺盛、胰液排泄障碍、胰腺血液循环紊乱与生理性胰蛋白酶抑制物质减少等，发生胰腺自身消化的连锁反应。

CPL可由以下因素诱发：

  Θ 胰腺导管的阻塞：胰管出血、十二指肠梗阻、胆结石、创伤。

  Θ 饮食日粮：食物营养不均衡（脂肪含量过高、蛋白含量过低）；暴饮暴食后，呕吐导致十二指肠内压力增加，致使十二指肠液反流，而激活的蛋白酶、胆汁和细菌进入胰导管形成阻塞。

  Θ 感染：因病毒、细菌和寄生虫感染而发生胰腺炎。如犬传染性肝炎、犬钩端螺旋体以及犬胆道蛔虫感染等。

  Θ 药物毒性反应：硫唑嘌呤、肾上腺皮质激素、噻嗪类利尿剂和四环素等。

  Θ 代谢异常： 高脂蛋白血症、糖尿病、中毒性疾病、肝胆疾病和高血钙（甲状旁腺肿瘤、维生素D过量引起）等。

  Θ 血管变化：结节性动脉炎、动脉粥样硬化、微循环障碍等。

  Θ 遗传性因素：牧羊犬和竞技犬，特别是一些肥胖型的犬易患此病。 

3临床特征

   急性胰腺炎通常无特意性症状，无品种性别倾向性，多发生于暴饮暴食和经常或近期采食高脂肪食物的肥胖犬，临床表现各种各样，初期呕吐、厌食精神沉郁、腹泻、腹痛，有些犬可见血性腹泻，个别犬出现黄疸、呼吸困难、心律不齐、发烧等，严重的休克，甚至死亡。

4组织病理学

根据组织病理学CPL可按以下分类：

Θ 水肿型   胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆，胰腺周围有少量脂肪坏死。组织间隙水肿、充血和炎性细胞浸润，可见散在点状脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血。

Θ 出血坏死型  胰腺红褐色或灰褐色，有新鲜出血区，分叶结构消失。胰腺内及胰腺周围有较大范围的脂肪坏死灶和钙化斑。病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或形成瘘管。显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死，细胞结构消失，坏死灶周围有炎性细胞浸润。

5犬急性胰腺炎的并发症及鉴别诊断

Θ 低蛋白：查生化

Θ 心律失常：胸部X光检查 心电图的检查

Θ DIC：血凝检查  PLT计数  

Θ 急性肾衰：生化检查（BUN CRE）  监测输水量尿量

Θ 永久性糖尿病：痊愈后持续高血糖，监测血糖曲线 甘油三酯

Θ 肝外胆管阻塞：生化检测(TBIL ALKP УGGT)、禁食后胆汁酸升高、凝血试验、超声检查

Θ 胰腺脓肿或副胰腺囊肿：超声 活检  超声引导细针抽吸

Θ 肠梗阻：X光   消化道造影检查  超声检查

Θ 常规传染病：临床症状  试纸板检测

6 诊断

胰腺炎没有特异性症状，一般需要做大量的诊断性检查

6.1实验室分析

Θ CBC  WBC升高 或正常 或核左移 DIC时PLT降低 脱水HCT升高

Θ 生化 肾前性氮质血症 肝酶升高 GLU有时升高 血清淀粉酶敏感性不如同工酶和血清脂肪本酶，

Θ CPL  美国IDXX公司生产的犬猫胰腺炎快速诊断试纸。SNAP® cPL™（犬胰腺炎快速检测试剂）cPLI对于犬胰腺炎的诊断敏感性超过80%。即使患有肾功能衰竭，其血清cPLI浓度仍可用作胰腺炎诊断的指标。假定患犬出现了假阳性结果，其血清cPLI浓度对于患有胃炎的犬特异性仍可高达96%。

尿检：补液前膀胱穿刺采样后化验。

6.2影像诊断：

Θ X光  胰脏炎病患的胸腔，X光片通常是正常的。然而无论是在犬猫，都有胸水、肺水肿与气胸的报告过，以腹腔X光片來诊断胰脏炎的敏感度是非常低的。

Θ  B超   胰腺大小有变化的可以检测出来

Θ  CT   基于花费和不容易取得性，CT被认为不是诊断胰脏炎的有用临床诊断工具。

6.3其他检查 当出现腹腔积液时,可穿刺采集作细胞学检查,李凡他试验等

6.4确诊性检查

   诊断胰腺炎的金标准是组织病理学,但是临床中几乎不会采取组织病理学,血液学，血液生化与腹腔X光片多呈现非特异性变化，若想以非侵入的方式来确诊胰腺炎的话，需要整合手边所有可得信息，通过病因、病史的调查，配合特殊诊断，经鉴别诊断，最后以CPL检测和腹部超声检查等来进行最终确诊。

7治疗

7.1 治疗原则：

Θ 去除病因    不良饮食 停止诱发药物 控制血糖等

Θ 维持血容、保持血流灌注量    维持酸碱平衡 纠正电解质紊乱  

Θ 减少胰腺分泌量    禁食禁水 尽量避免闻到或看到食物

Θ 缓解疼痛    使用曲马多 布托啡诺

Θ 治疗可影响恢复的并发症    输血疗法 肝素疗法

Θ 营养支持疗法    合理时间恢复饮食 或手术安置肠饲管

7.2 治疗方法：

7.2.1补液：

Θ 评估脱水程度：临床理学检查以及实验室检查PCV、USG、BUN、ALB、TP

Θ 评估体液平衡状态及酸碱平衡状态，选择合适的液体：测血气，根据结果选择合适的液体，LRS RS/10%KCL/NaHCO3/0.9%NS

钾离子的补充方式：

检测的血清K的浓度（mEq/L）	每1L液体中KCl的添加量（mEq）	每100ml液体中KCl的添加量（mEq）	每100ml液体中需要补充10%KCl值（ml）
3.0—3.5	28	2.8	2.09≈2
2.5—3.0	40	4	2.99≈3
2.0—2.5	60	6	4.48≈4.5
<2.0	80	8	5.97≈6

 

Θ 输液量：已经丢失量+维持量+继续丢失量，在1-2天内纠正脱水状态，调整酸碱平衡电解质平衡。

Θ 输液速度：正常情况下，10-20ML/Kg/Hr，心脏异常的可能要2-3ML/Kg/Hr，休克时会在短时间内快速输液，最快会达到90ML/Kg/Hr，但是心脏病和休克状态下的输液需要专人看护，并随时调整速度。所以胰腺炎病例在我们医院会要求宠物接受住院治疗。

7.2.2 止吐

硕疼止吐宁（1Mg/Kg/Day/SC），盐酸氯丙嗪（0.2-0.4Mg/KGg12Hr/SC），不选用胃复安，刺激胃肠平滑肌蠕动，促进胰液增加，会有可能加重胰腺炎。

7.2.3止疼

尽量避免使用非甾体抗炎药，如痛立定，有诱发胃、十二指肠溃疡的可能。

7.2.4抑制胃酸分泌

一般选用奥美拉唑（1-2Mg/Kg/Day/）

7.2.5抗生素

有研究已经证实胰腺炎属于无菌性的炎症，但由可能胃肠道继发感染，所以一般会选用一种抗生素，例如速诺，曲松等。

7.2.6输血疗法

结合比容学给予合适的血量。

7.2.7低蛋白

尽量选用人血白蛋白，

白蛋白的缺乏量（g）=10×（想要达到的白蛋白浓度g/dL－患畜目前的白蛋白浓度g/dL）×体重（Kg）×0.3

7.2.8肝素

助于治疗DIC

7.2.9胰酶片

当出现胰外分泌不足（EPI）时，口服胰酶片。

Θ EPI的鉴别诊断：

※甘油三酯刺激试验：

禁食12h后，取血清样品，然后口服玉米油2-3mL/Kg

‚分别测定食入玉米油0、2、3h后的血清甘油三酯浓度

 a、正常：食入玉米油后样品中测定值比对照值高2-3S

 b、异常：食入玉米油后样品测定值于对照值无变化。

ƒ如果测定值异常，次日再重复测定一次，同时在玉米油中加入胰酶，

 a、正常：食入玉米油后样品中测定值比对照值高2-3S

 b、异常：食入玉米油后样品测定值于对照值无变化，同时需要考虑原发性小肠疾病。

※粪便淀粉酶活性试验：

 a、用2%的卢戈碘溶液染色新鲜粪便涂片

 b、正常：无淀粉颗粒（深蓝色）存在

7.2.10营养支持

恢复进食一般在24h未吐未拉后开始给予少量饮水，饮水无异常表现超过6h后开始给予少量食物，通常选择低脂易消化的处方量，逐渐增加至正常量。

在我们医院一般用到的药物主要用布托啡诺、氯丙嗪、速诺（头孢类的）、奥美拉唑，雷尼替丁，甲硝唑，替硝唑。

8 预后

对于轻度的胰腺炎大多可以通过常规治疗得恢复，当有严重并发症发生时，要综合评估判断，在治疗原发病的同时，积极治疗诊断并发症，预后情况需要根据并发症的严重性以及恢复情况综合考虑。

9 总结

在诊断胰腺炎时，需要结合病史，体格检查，饲养环境，饲喂食物以及特殊检查，并通过鉴别诊断排除可能发生非胰腺炎疾病，最终确诊胰腺炎，在治疗胰腺炎时，每天详细的体格检查，CBC  血气 以及某些生化项目的监控都是必不可少的，同时要时刻观察有无某种并发症的发生或发生前兆，这些对预后的评估都是极其重要的。

                       小林儿兽医师记于2016.3.22