个人

简介

姓名

性别

出生年月

籍贯

民族

政治面貌

班级

年龄

爱好特长

家庭住址

联系方式

身体

状况

血型

生理缺陷

消极心理

既往病史

身体发育状况

家庭

状况

父母健康状况

宗教信仰

家庭人口

家庭联系

方式

是否独

生子女

父亲

年龄

职业

文化

程度

母亲

年龄

职业

文化

程度

家庭其他成员情况

家庭经济条件

家庭氛围

家长的教育方式

亲子关系

是否是单亲或离异家庭

学生心理健康状况

自我评价

很好

较好

一般

较差

很差

学习

生活

状况

学习成绩

学习态度

学习习惯

学习意志力

学习自觉性

学习方法

考试心理

睡眠状况

精神状态（心理倾向）

行为习惯

人际

关系

状况

与父母关系

与老师关系

与同学关系

学生的个性与能力

性格：①内向 ②以内为主 ③以外为主 ④外向 ⑤不确定

兴趣

理想：①明确且强烈 ②明确但不强烈 ③强烈但不明确 ④不明确也不强烈 ⑤无法判断

经历的重大生活事件：

家庭成员变化：

生活条件变化：

教育环境变化：

人际关系变化：

成功经历：

失败经历：

困惑与烦恼：

注：将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚，可以是几件。不要保守，你的坦诚将会获得我们真诚的帮助，同时也便于我们心理辅导室为你真正解决问题，提供一手资料与源头素材。

心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）