​前言：社会保障资金关系到人民群众的切身利益，其管理和使用的情况越来越受到政府和社会各界的关注，医疗保险事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是我国医疗保障的生命线,是建设和谐社会的安全网和稳定器，也是重大民生问题。根据《社会保险法》和《审计法实施条例》的规定，医保基金流向哪里，审计就要跟到哪里，使用医保基金的民营医院也属审计机关监督对象。近年来，审计机关也加大了对使用医保基金的民营医院审计力度。

        主题词：医保基金、民营医院、审计、对策

  一、民营医院常见的违规违法方式和主要审计方法

        （一）虚构药品购进事项。部分民营医院通过虚假用药方式套取医保基金，为了使医院药品进销存合理化，医院采取虚构药品购进方式加以掩盖。审计时，通过医院财务和信息系统（HIS）数据对比，选择HIS系统中药品购进量大的药企，财务支付购药款明显偏少，或多采取现金方式支付购款的情况，延伸相关药企核实购药的真实性。如某民营医院2014年至2015年两年间伪造药品入库单，虚构药品购进300余万元。

        （二）药品加价销售牟取暴利。部分民营医院通过低价进药，高价销售方式牟取暴利，侵吞医保基金及加重患者负担。审计要重点关注私立医院进货量大的药品数量和单价，在住院病人报销医保基金明细中查询对应药品加价销售情况，重点统计用量大、加价率高的药品报销情况，反映私立医院通过药品加价暴利的情况。如某民营医院报销的注射用头孢呋辛钠等24种药品进价与售价存在较大差异，药品购进金额为46万余元，销售金额为230万余元。

        （三）自立项目收费。部分医院在规定的医疗服务项目之外，自行设置了某些项目进行收费。从HIS系统中可以在费用明细表中找到收费项目的代码或名称，与标准的收费项目进行对比，从而发现自立收费项目的具体明细和金额。如某医院2013年将私人自制的中药记为骨科材料费收费近2万元。

        （四）超标准收费。医院收费主要涉及检查、材料、药品等，部分医院在收费时超过了物价部门核定的标准，或者超过了药品等的加价比例。从HIS系统和医保管理系统内要对收费的发生明细进行整理，与标准价格进行对比，检查超标准收费情况。如某医院超标准收取频谱心电图费3000余元。

        （五）分解项目重复收费。重复收费是指部分项目已经包括了部分项目费用，但医院又将这些内容单列而向患者重复收取费用，例如把已计入相应项目成本的常用一次性材料（如一次性床单、一次性注射器、一次性消毒材料等）分解出来另行收费。审计时重点对含有辅助材料的检查或诊疗项目情况与收费标准进行对比，核实是否有此类违规收费行为。如某民营医院2013年收取剖宫产手术费后又重复收取单胎接生费2万余元、收取人工晶体植入术费后又收取人工晶体复位术费5万余元。

        （六）其他违规收费。一是住院床位费、护理费、空调费等按天收取项目，费用的收取数超过病人实际住院天数的情况。二是按小时计费项目超过限制数，如每天超过24小时的情况。三是输液、注射、B超、CT等项目诊疗次数明显异常等过度医疗情况。四是挂床住院、请人住院、伪造病历等情况。由于医院业务专业性强，审计可采取咨询外部专家。审计时要从HIS系统或医保管理系统分析病人的实际住院天数与收费项目的收费天数，按时计费项目的实际收费时长，诊疗次数与住院天数对比，必要时采取外部调查当事人，剔除几天费用一次结算等特殊情况，检查是否有上述违规现象。如某民营医院收取的某患者床位费天数超过实际住院天数15天，某患者平均每天的氧气吸入达34小时，某患者平均每天CT检查5次，一位医生每日撰写住院病历达20余份。

        （七）存在的其它问题。部分民营医院由于管理松散，还存在财务制度不健全、HIS系统录入不规范等问题。

 二、审计发现问题的处理

        医疗保险是一项民生工程，基金的安全关系到广大参保人的切身利益，对侵吞、骗取医保基金的行为必须严肃处理。一是将请人住院、伪造病历和虚假购药用药等恶意骗取医保基金的行为，责令医保管理部门收缴骗取的医保基金并处罚款，将违法线索移送公安机关，依法处理；二是对自立名目、超标收费、重复收费等问题，取得的医保基金，责令医保管理部门收缴骗取的医保基金并处罚款，根据实际情况将相关线索移送公安、卫计或人社部门，依法处理。三是财务制度不健全、HIS系统录入不规范等管理问题，责令被审计单位建立健全相关制度，并严格执行。

    三、审计建议

        （一）建议各级政府加强对民营医院的监管。各地政府应加强对医保管理政策的制定，赋予医保管理部门更多职责和权力，医保管理部门与公安、药监、卫计、工商等部门沟通合作，严肃查处各类骗保行为；医保管理部门应定期对信息系统报销数据进行分析筛查，对报销金额较大、增长幅度异常、问题疑点较多的民营机构进行全面检查，将财务会计、药品购销存纳入必查范围，建立以群众举报、数据筛查、联合巡查多种方式相结合的长效监督机制。

        （二）进一步加大违法违规处罚力度，加大民营医院的违法违规成本，同时奖惩结合。对任何骗取居民医保基金的行为必须依法予以打击，对于一切违法违规行为必须严格依法处理。对涉嫌违法犯罪的移交司法机关依法处理。采取取消违法违规民营医院的医保定点资格等手段，形成高压监管态势，使民营医院不敢伸手打医保基金的主意。同时，对运行规范、工作成绩突出的医院予以相关的奖励。