手膝体位的腰部正骨手法和功能锻炼

       实施腰部的正骨手法时，考虑固定病变的椎体，选定椎体的运动支点，进行椎体的旋转、屈伸、侧弯等运动，达到恢复正常的解剖位，或缓解病变的机械刺激，目前通用的腰部正骨复位操作，患者所采用的体位，多为坐位的旋转复位、俯卧位后伸按压复位、侧卧位斜扳旋转复位、仰卧位旋转和屈伸复位等，上述操作各有特点。下面介绍笔者原创的手膝位腰部正骨手法和功能锻炼方法。

      手膝位这个体位，肩、髋关节通过肩关节、肩胛带、胸廓、骨盆、骶骨、髋关节，支撑整条脊柱，还有竖脊肌、多裂肌、回旋肌、棘突间肌、腰方肌、髂腰肌、腹直肌、横突间肌、背阔肌、菱形肌、横突棘肌、腹内外斜肌、臀大肌、腘绳肌等，附着、包绕脊柱或通过力矩作用于脊柱，有关的肌肉如何启动脊柱运动和怎样强化肌力，还需要材料进一步完善，先大致罗列一些检索到的。

      手膝体位的特点是 : ① 从进化的角度，于爬行的动物而言，脊柱旁的肌肉，除启动脊椎的运动外，还类似悬索桥的吊挂和环绕固定，分担脊柱的三个轴向受力，尤其是矢状轴方向的重力影响；② 脊柱椎体旋转和屈伸的运动支点，比较明确和稳定； ③ 抵抗相关运动肌肉的张力、关节面的附合力比较小； ④ 椎间盘内的压力也小； ⑤ 治疗部位充分暴露，病人、医者容易调节腰脊柱的松紧度（骨关节结合，韧带、肌肉的张力等）。避免了一些影响手法操作的不利因素。当然手膝位对于体型肥胖、身体衰弱、膝髋骨关节病重的，膝部的负重值得注意。

      手膝位正骨手法   操作时，以腰椎横突左侧凸起为例，笔者认为触诊的筋结、凸起、硬结，实多为腰椎横突，这或许提示病变腰椎节段的解剖位置变异。① 患者以双手掌、双膝的前部髌韧带处支撑身体，将左腿向床边沿下方伸直，使左膝前下（约髌韧带处）置于床沿（膝下垫软垫），左足悬空，不要接触地面，右下肢仍保持屈髋、屈膝；② 患者左腰部与左下肢尽量对抗伸展，甚至左下肢与右肩对抗伸展，目的是拉宽椎间隙和松弛关节附和；③ 术者以左手拇指固定上位腰椎棘突的左侧，大致向右侧用力（静止力），而右手拇指罗纹面按住病变腰椎左侧横突处，向内下（椎间孔）方向按压用力，大致是以关节突为运动轴，作顺时针方向旋转，但旋转复位的幅度可能是很微量（见图1）。

      震动类手法、弹拨类手法也酌情选用，力度和幅度都要依病情适度。这种体位，还可能有利于椎间盘的回纳、形变等。

      如有腰椎滑脱，则视滑脱的方向，于腰椎横突处施以反向的按压力。

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图1

      手膝位的功能锻炼    这些锻炼，最好选择在床边进行，锻炼者手膝跪位，双手臂伸直，手掌支撑在床面上，屈髋、双膝，支撑于床上，颈、胸、腰脊柱大致与床面平行，即头颈部位于中立位，目视正下方，保持脊柱放松。以左侧为例，其一，手膝位伸腰，患者以双手掌、双膝的前部髌韧带处支撑身体，将左下肢向床边沿下方伸直，使左膝前下（约髌韧带处）置于床沿（膝下垫软垫），左足悬空，不要接触地面，右下肢仍保持屈髋、屈膝，患者左腰部与左下肢尽量对抗伸展，甚至左下肢与右肩对抗伸展，目的是拉宽椎间隙和松弛关节突附和；其二，手膝位摆骨盆，将左下肢向床边沿下方伸直，使左膝前下（约髌韧带处）置于床沿（膝下垫软垫），左足悬空，不要接触地面，右膝仍保持屈髋、屈膝位，以髋部带动，骨盆作左、右方向的来回摆动，幅度由小渐大，并使摆动尽量延伸到腰脊椎；其三，手膝位旋髋，将左下肢向床沿下方伸直，使左膝前下置于床沿（同前），左足悬空，不接触地面，右膝仍保持屈髋、屈膝位，作左髋关节内旋、外旋动作，使骨盆出现小幅度的旋转，旋转尽量延伸到下腰脊椎；其四：手膝位后伸髋，左下肢向床边沿下方伸直，使左膝前下（约髌韧带处）置于床沿（膝下垫软垫），左足悬空，不要接触地面，右膝保持屈髋、屈膝位，左下肢向上作后伸运动至极限位，再缓缓落下。以上四种动作，一般的原则是先健侧，后做患侧，动作的重复次数和运动幅度，运动的快慢等，宜量病而行，适度把握。

       想法源自2015年2月2日的博文“腰腿痛的锻炼方法”，也是受诸如：龟行、虎扑等仿生运动等启发。

       附：与腰脊柱运动有关的肌肉：

        (1)腰脊柱伸肌群：直接作用于脊柱的伸肌有棘突间肌和骶棘肌。①棘突间肌：位于棘间韧带两侧相邻棘突间，受腰神经后内支支配，收缩时可固定相邻棘突并后伸腰椎。②骶棘肌：又名脊柱竖肌，是背肌中最强大的，特别是在腰部。此肌下端起于骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和腰背筋膜，沿脊柱上行，为腰背筋膜所包被，止于肋骨的肋角、颈椎横突结节和胸椎棘突。骶棘肌受腰神经后支支配，两侧同时收缩时可背伸脊柱，单侧收缩时，可使脊柱向同侧倾斜。

       (2)腰脊柱屈肌群：直接作用于腰椎的屈肌为腰大肌和髂肌，间接作用于腰椎的屈肌为腹直肌。腹直肌因位于远离腰椎的前腹壁，力臂长，因而功效大。①腰大肌和髂肌：腰大肌位于腰椎侧面，起于胸12-腰5的椎体及椎间盘纤维环，跨髂嵴及骶髂关节之前，在髂凹处与起于髂凹的髂肌汇合，形成髂腰肌穿越腹股沟韧带下、髋关节前方，向内止于小转子及股骨干。腰大肌主要由腰2-4神经的前支支配。髂腰肌有内收髋和外旋髋的作用；如下肢固定，则可拉骨盆前倾以增加弯腰的作用，与其它肌肉合作可稳定筋关节，从而使躯干稳定。②腹直肌：位于前腹壁中线两侧，上起于第5-7肋软骨及剑突，下端止于耻骨结节，受下位肋间神经支配，收缩时除保护腹部脏器外，可自前方拉胸廓前倾；从而有力地使腰椎前屈。

       (3)腰脊柱侧屈肌群：使腰部侧屈的肌肉有横突间肌、腰方肌及背阔肌。①横突间肌：腰部横突间肌较发达，位于相邻两棘突间，单侧收缩时两横突靠近，从而侧屈腰椎，双侧收缩时，可使脊柱固定。②腰方肌：位于脊柱两旁，起子髂腰韧带及髂嵴内缘后部，向上内斜行止于第十二肋的下缘，部分纤维止于腰1-4横突。腰方肌受胸12及腰l、2神经前支纤维支配，一侧收缩时可使躯干向同侧倾斜，两侧收缩时可稳定躯干。②背阔肌：起于骶椎、腰椎、下六个胸椎的棘突、棘间韧带和髂嵴后部，止于肱骨上段，当肱骨固定时，一侧收缩拉脊柱向同侧弯曲，两例收缩时，则提躯干向上。

       (4)腰脊柱旋肌群：旋转腰椎的肌肉有紧贴腰椎的横突棘肌和远离腰椎的腹内斜肌。①横突棘肌：该肌位于横突和棘突间椎板的凹中，起于横突，向上斜行止于棘突。横突棘肌单侧收缩时拉腰椎向对侧旋转，双侧收缩有固定脊柱及少许背伸作用。②腹内斜肌：起于腰背筋膜外缘、髂嵴及腹股沟韧带外侧部，纤维成扇形斜向内上，部分止于肋10-12下缘。一侧腹内斜肌收缩可使脊校旋向同例，同时收缩可拉腰椎向前弯。腹内外斜肌连同腹横肌及腹直肌在脊柱运动中起着重要作用，当屏气及各腹壁肌同时收缩时，腰部躯干形成一个总的圆柱体，此时重心前移，大大减轻脊柱包括椎间盘的压力，特别是在弯腰搬物时，腹肌收缩可从前面支持脊柱，在后面拉紧腰背筋膜，使竖脊肌更好地发挥作用。
另外，与腰椎运动有密切关系的还有臀大肌和腘绳肌，当下肢固定时，可防躯干过屈，弯腰时则拉骨盆后伸，协助腰部由前屈变为直立。
     上述各肌群在维持脊柱姿势和完成动作上起着互相协调作用。