一例犬免疫介导性血小板减少症的诊治

 

摘要：

免疫介导性血小板减少症（Immune-mediated thrombocytopenia，IMT）是犬严重的血小板减少症中发病率最高的一种，很少见于猫。是由于自身免疫系统对血小板进行破坏，血小板的的破坏速度大于骨髓的再生速度导致外周血小板数量减少的。该病可以是原发性，也可以继发于各种炎症和肿瘤。犬的IMT和其他类型的血小板减少症非常类似，其临床症状包括凝血功能障碍，出现瘀点、瘀斑和黏膜出血，出血显著可能会发生虚脱，伴有或不伴有脾脏肿大。本文记录了一例2018年11月来芭比堂望京分院就诊的一只老年比熊的诊断和治疗过程。

1.   基本情况

2018年11月，我院接诊一个8y雄性比熊犬，主人告知在家吃喝大小便正常，免疫健全，上次免疫时间为5月，无病史，但牙龈总是出血，有黑便。

2.       临床检查

2.1基础检查

当天上午就诊时，患犬体重8.55kg，BCS:6/9，牙龈萎缩，牙结石严重，牙齿与牙龈接缝处出血，牙龈有一小块淤血斑，直径约3mm。物理检查触诊体表淋巴结无明显异常，触诊腹部柔软，听诊无明显异常，检查体表皮肤完整，明确皮肤表面没有出血斑。

建议主人为该犬进行凝血及血常规检查，主人不接受相应化验；认为是牙结石及牙龈萎缩造成；考虑拔牙解决该问题。

下午，主人复诊考虑拔牙手术；术前进行相应化验，发现血常规计数中血小板为0；血凝检查正常，随即进行超声检查，早腹部剃毛的过程中发现腹部皮肤散在明显的淤血点。

            

 

图1.患犬腹部淤血斑。

2.2血液学检查

五分类血常规（异常结果见表1）显示血小板计数为0，三分类血常规血小板数目无法显示。油镜下每个视野下血小板数目为0~2个，其他未见明显异常。生成减少、破坏增加、消耗增加和脾脏扣押是血小板减少的常见原因。

 

 

表1.血常规异常值

项目	结果	参考范围值（犬）
MCH↓	21.0pg	21.2-25.9
EOS↓	0.05×109/L	0.06-1.23
PLT↓	0K/uL	148-484
PCT%↓	0.00%	0.14-0.46

血凝检查（见表2）指标未见明显异常，生化指标在正常范围内。4D（心丝虫抗原、艾利希氏体、无形体和莱姆病）监测为阴性。

表2.血凝检查结果

项目和单位	结果	参考范围（犬）
PT（s）	9.1	5~16
APTT（s）	33.5	16~42

2.3影像学检查

腹部彩超未见脾脏明显肿大，可见胆泥淤积（见图2）。

图2.左图显示为该犬脾脏，右图为肝胆（存在胆泥淤积）

3.诊断

1)      该犬有黑便、牙龈总出血和腹部皮肤淤血斑；

2)      该犬免疫健全、无病史，排除传染病和药物介导的可能性；

3)      血小板的数量极低、生化正常和血凝正常；

4)      腹部彩超未见明显异常；

5)      4D阴性，排除了艾利希氏体的可能；

综上所述，初步诊断为IMT。

4.治疗

2018.11.25

IMT治疗首先应选择免疫抑制剂进行治疗，口服泼尼松龙剂量为2mg/kg，每日两次。给予硫糖铝和法莫替丁保护胃肠道黏膜，使用阿莫西林克拉维酸钾用于预防继发感染，同时给予养血维他和思密达。就诊第二天发现黑便。

图3.患犬排出的黑便

2018.11.28

用药3天后症状未得到有效控制，复诊时，出现了吐血、便血和皮肤瘀血斑的情况。血常规检查显示（见表3），镜检发现红细胞大小不等，偶见多染性红细胞，可见中毒性嗜中性粒细胞，血小板未见。综合评估后，进行紧急输血，使用泼尼松龙、长春新碱（仅1次）、奥美拉唑和硫糖铝进行治疗，并在3日后复查。

表3.血常规异常结果

项目	结果	参考范围（犬）
RBC↓	3.36×1012/L	5.56-8.87
HCT↓	21.5%	37.3-61.7
HGB↓	7.2g/dL	13.1-20.5
RETIC-HGB↑	30.8pg	22.3-29.6
WBC↑	32.3×109g/L	5.05-16.76
NEU↑	26.2×109g/L	2.95-11.64
MONO↑	1.77×109g/L	0.16-1.12
EOS↓	0.04×109g/L	0.06-1.23
PLT↓	0K/ul	148-484

2018.12.01

输血后，腹部的淤血斑在开始逐渐变淡，排便仍旧为黑软便。复查血常规显示（RBC：3.15  HCT：22  HGB：7.1    WBC:21.85  NEU：15.24  MONO：1.86  PLT：0），镜检可见红细胞大小不等，镜下也未见到血小板。继续使用免疫抑制剂环孢素和泼尼松龙进行治疗，并加大使用剂量，同时给予奥美拉唑和法莫替丁保护胃肠道黏膜。

 

图4.患犬腹部淤血斑好转

 

2018.12.03

患犬在回家之后精神状态得到明显改善，腹部的瘀斑消失，同时血便的颜色变浅，黏膜颜色尚可。复检血常规（RBC：4.06  HCT：29.8  HGB：9.5  RETIC：289.9  WBC：25.19  PLT：0），油镜下每个视野下血小板数目为0~2个。目前该犬状态较稳定，环孢素和泼尼松龙的剂量减半，保持奥美拉唑和法莫替丁不变继续治疗。在12.05复查时，患犬精神状态良好，便后少量滴血。复查血常规发现血小板仍旧无法检出，镜检血小板仍无明显改善，超声显示脾脏肿大。脾脏扣留？继续用药，并添加碳酸镧。

 

2018.12.08

主诉患犬在家精神状态特别好，饮食和二便均恢复到患病前水平。查体黏膜红润，牙龈无出血状况，体表未见血斑。血常规检查发现血小板稍有回升，为50K/uL。药物剂量不变，继续巩固用药。

2018.12.10

患犬病情出现反复，精神状态变差，出现淤血斑和血便。血常规无法检出血小板，超声未见明显腹腔出血。补充免疫球蛋白并再次输血治疗，泼尼松龙剂量调回2mg/kg，每日两次。若再次反复，考虑摘脾手术。

图5.患犬病症反复时再次出现黑便

2018.12.15

再次输血治疗四天后复查血常规，惊喜的发现血小板数目恢复到正常水平，患犬状态在一定程度得到了改善。

5.结论

IMT治疗：

1）类固醇治疗

      泼尼松龙：

          1-2mg/kg，po，bid连用2周或直至PCV稳定或升高；

          每2-4周剂量下降25% ；

          通常需要3个月治疗；

          剂量突然改变可能会引起复发；

       地塞米松：0.5-1mg/kg/天。

2）其他免疫抑制药

          硫唑嘌呤、环磷酰胺，环孢素，长春新碱

          用于自体凝集和血管内溶血

          高胆红素浓度

          用于类固醇治疗无效  表4展示了该犬就诊以来血常规变化的情况以及在这种情况下相应的处置。

3）支持疗法：

       IMT动物可能因血小板的减少而出血，单纯免疫抑制效果不显著时考虑输全血，补充血小板。 临床严重的IMT病例都可以输血，一般1-4次，但配血很难成功，可用DEA1.1阴性的供血犬。

输液疗法

4）、氧气支持

5）、抗生素

6）、脾脏切除

可作为最后的手段，可断绝B细胞和活性巨噬细胞的来源及消除血小板破坏的场所，减少抗体生成和血小板的破坏。

5．病情讨论

血小板的生成

     在哺乳动物，血小板衍生自骨髓内的多核巨细胞，即巨核细胞（megakaryocytes）; 巨核细胞會在血管窦外发育成熟，而且SDF-1  及纤维母细胞生长因子-4( fibroblast growth factor4)  会促进巨核细胞先祖细胞与血管的黏附分子，以利于巨核细胞的存活、成熟和血小板生成。

巨核细胞的细胞质会突出而形成前血小板( proplatelets)此細胞质突岀则会延伸至血窦。但是血流的力量将其切断(图6),而这些珠状的前血小板最后会在血窦或血液循环碎裂·进而形成独立的血小板。巨核細胞几乎不会穿过血管內皮細胞。因此，极少进入血窦及全身静脉循环。或是阻塞在肺泡血管。此外·根据巨核细胞的大小,每个细胞可产生大约1000-3000個血小板。

图6

血小板是存在于血流中并参与血凝块形成的微小片段。过低的血小板计数会导致出血倾向 ，因为没有血小板血液不能正常凝固。血小板减少症不是一种常见情况，但它能发生在任何品种、年龄、性别的犬或猫，癌症宠物风险更高。

尽管在某些犬有一些品种特异性，但大部分犬和猫正常血小板计数是200000到500000个/微升。需要50000个/微升的血小板才能阻止急性出血和瘀伤。血小板储存在脾脏中，当老化时，脾脏会把他们从循环中清除。

在免疫介导性血小板减少症中，免疫系统错误识别血小板，把它们看作是异物，并用抗体包裹它们。脾脏把这些被抗体包裹的血小板从血液中移除并摧毁它们。而仍在血液循环中的被抗体包裹的血小板也不能很好的发挥作用。