本人自愿参加黑龙江八一农垦大学千里草西部助学计划社团2013年学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：

    1、本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担；

    2、由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条处理；{第十二条　因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应职责，行为并无不当的，无法律责任：

    (一)地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的；

    (二)来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的；

    (三)学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的；

    (四)学生自杀、自伤的；

    (五)在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的；

    (六)其他意外因素造成的。}

    3、本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担；

    4、由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。

    5、本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。

                             学    院：                          

                             年    级：                          

                             家长签字：                        

                             队员签字：                          

                             团队名称：黑龙江八一农垦大学千里草西部助学计划社团

                                   二零一三年六月