2010-4-27 周二 浮尘

     上午做了一台阴道前后壁修补术、尿道悬吊术和会阴成形术。总结了前面的手术经验和教训，为了克服出血多的不足，今天手术全程采用电刀，尤其是在剥离阴道前后壁粘膜层时出血较多，采用电刀后有效减少出血，手术又较以前有了进步。下午6点下手术约小任、小龚、小杨和护士长去吃火锅，本打算下班就去，这时外科姚主任打电话要我会诊，马上到外科病房了解病情，这是个妊娠38+6周，上腹不适伴恶心呕吐3天入院，尿淀粉酶>700u/ml，血淀粉酶正常，按照急性胰腺炎治疗。现在发生抽搐一次，查看患者血压140/100MMHG，胃管引流液为淡酱油色，心肺未见异常，腹膨隆，宫底高度剑下两指，宫体软无压痛，双下肢水肿（+）。询问病史：近3天头痛和眼花。这时又发生抽搐，上开口器，冬眠合剂1/3量肌注，2/3量静脉持续点滴，甘露醇250ml静点，硫酸镁20ml冲击然后40ml持续静点。由于刚入院半天，各项检查均未回报，急查血尿常规、肝肾功、凝血两项，由于条件有限也仅能查这几项了。在留置导尿过程中发现流出尿液为酱油色，诊断基本明确：HELLP综合征。积极术前准备中，一方面是为了控制抽搐，另一方面是等待化验结果。待各项结果回报后急诊手术。结果回报：血常规：HB124g/L，红细胞压积：39.9%，血小板：67×10⁹/L；尿常规：胆红素（+），潜血：（3+），蛋白质：（3+），比重1.025；总胆红素：29μmol/L，直接胆红素：8.6μmol/L ，间接胆红素：20.4μmol/L， ALT173.4U/L，AST202 U/L。肌酐尿素氮正常。证实了诊断，且为浓缩型。于会诊后30分钟上台做剖腹产手术，术前听胎心100次/分，准备了一切抢救胎儿准备，并通知儿科医师到场，麻醉师做好新生儿气管插管准备。麻醉采用全麻，和麻醉师充分交流和合作，在麻醉刚起效，我只用了不到2分钟就取出胎儿，这时胎儿仅能评5分，在气管插管下胎儿抢救成功，体重2100KG。剖腹产过程顺利，30分钟完成手术。在安排好晚上特护和医疗处理后，晚上9点叫上外科姚主任和大家到火锅店吃饭，回公寓已经是凌晨0点30分。洗漱后喝了点普洱茶，此间回想今天抢救过程，应该在会诊等待手术过程中做个胎儿监护就更完美了。1点30分给值班医生白肖玲打电话询问患者状况，指导增加晶体液输入扩容治疗，观察症状和液体出入量，谨防循环过荷。1点50分睡了。明天还得大查房和手术。一夜12小时入量3750ml，其中乳酸林格式液1000ml，5%葡萄糖液1250ml，10%葡萄糖液250ml，生理盐水500ml，706代血浆500ml，18-氨基酸250ml。出量：1750ml。

2010/4/28 周三 浮尘

    凌晨5点半就醒了，有心事就是睡不着。起床到沙发上打开电视以希望再睡点，没有成功。7点起床，自己煮了点方便面吃了后就上班了。患者状态较好，病情较平稳。批评了副主任医师努尔古力，昨天外科一上午就请她会诊，她居然给忘了，如果患者或孩子有事，追究起来她也是有责任的。把新来的患者检查一番，安排明天的手术，11点上手术，和杨开艳给本院传染科护士做了宫颈锥切术，手术比较彻底，锥形切的比较完善。12:30给全科医生在大会议室讲授:胎儿监护应用。同时有针对小巴给HELLP综合症患者下的不合理医嘱，简单讲授了各种液体的成分和适应症。避免乱下液体，扩容用5%葡萄糖液。也不知大家是否真的明白了液体的应用。基础太差需要慢慢灌输，也不能太急了。

     21床的HELLP综合征的患者今日复查血常规：HB：106g/L，红细胞压积：33.2%，血小板：5767×10⁹/L；尿常规：比重1.025，潜血（2+），蛋白质：（2+）；肝肾功：总胆红素：总胆红素：17.9μmol/L，直接胆红素：6.6μmol/L ，间接胆红素：11.3μmol/L， ALT154.4U/L，AST165 U/L。目前经解痉、扩容和镇静治疗后，胆红素恢复正常。血小板有下降趋势，今日加用地塞米松10mg，q12h iv。继续扩容治疗。

2010/4/29 周四 多云 浮尘

     今日查完房，首先做了阴道前后壁修补术，尿道悬吊术和会阴体成形术。跳台做开腹取环术，该患60岁，上环15年，本次因为绝经6年要求取环行超声检查发现宫内未见节育器，节育器异位在宫外。行盆腔CT提示：O型环位于道格拉斯窝内。开了3cm小横切口，二指禅进入腹腔探查，取出节育器，探查子宫发现在子宫前壁正中接近返折腹膜出可触及肌层缺损表面仅覆盖薄薄的浆膜层，继续探查其他未见异常关腹，术毕。