猫的炎性肠道疾病

Inflammatory Bowel Disease in Cats

马生友    王然    （皇家宠物食品科技交流部）

 

前言

炎性肠道疾病（Inflammatory Bowel Disease，IBD）是猫最常见的肠道疾病，也是造成老年猫慢性体重减轻的“五大原因”之一。IBD不具有诊断特异性，是由与胃、小肠和或结肠的慢性炎症相关的一系列胃肠紊乱所引起的综合症。目前认为IBD是一种原发性紊乱，临床上诊断该病部分依赖于排除能引起慢性胃肠道症状的其它疾病，例如寄生虫感染、细菌感染、食物过敏、肿瘤及某些系统性疾病如肝肾疾病和甲状腺功能亢进症等。IBD也是一种影响范围广泛的疾病，与可变的炎症浸润细胞类型和具体病例临床表现有关。因此，IBD的分类主要是基于从胃肠道获得的炎性浸润的组织细胞学表现。患宠临床症状的差异，无统一的诊断标准以及常见的对治疗不可预见的反应都给该病的首次诊断和有效治疗构成了巨大挑战。

IBD的病因

IBD被定义为一种原发性综合症。目前流行的假说认为猫的IBD与人类以及犬的IBD相似，都是因局部胃肠道粘膜免疫机能紊乱，伴随着对共生菌群和或食物类抗原等的不耐受，最终导致出现慢性肠道炎症。 也有学者认为IBD是一种与遗传因素有关的疾病，有这种遗传倾向性的动物个体在其发育过程中胃肠粘膜功能发生紊乱。

肠道免疫系统常接触诸多抗原，例如有益食物抗原、固有的肠内常在菌群，以及可能伴随的各种肠道病原体。肠道免疫系统必须能够识别区分有害和有益的抗原，产生适当的免疫反应。然而，食物敏感和IBD之间是不易区分的，这就导致在一些临床病例的诊断中发现有这两种病症交叠发生的情况。如果上述学说是真实的，那么IBD的治疗目标就应当是减少胃肠道中的抗原刺激，抑制胃肠免疫系统对不同抗原的局部免疫反应。

临床症状

IBD患宠常表现出一系列或部分如下的慢性胃肠道症状：

·       厌食。

·       呕吐（有或无毛球）。

·       体重减轻（最常见临床表现）。

·       体况下降 – 体重和体况评分（1-9）。

·       腹泻（小肠或大肠）– 该症状在猫不像在犬和人类那样常见。

 

IBD可能发生于任何年龄阶段的猫，大多数研究报道中70%确诊为该病的猫的年龄超过9岁。近年来，患IBD的青年猫也越来越多，其中还包括年龄只有一岁的猫。IBD患猫没有认同的品种倾向性，但是年轻的纯种猫如布偶猫更易表现出IBD的典型症状。

·       体重减轻和间歇性呕吐或甚至是典型的“毛球”呕吐都是常见的临床表现。

·       对于大多数宠物主人来说，由于IBD初始症状可能进程缓慢而不会引起他们的注意；尤其是宠主认为大多数猫偶尔都会呕吐，因此不认为呕吐是疾病的征兆。

·       体重减轻的过程可能是渐进性的、细微的。

·       对于许多仅仅表现体重减轻的猫咪，在每次问诊时对其进行精确的称重是非常重要的。

·       通过腹部触诊可能会发现有局灶性或弥漫性的肠壁增厚。

IBD的诊断

正如前面所述，IBD是一种胃肠综合症，它的诊断是建立在对表现出胃肠道症状的动物能够排除其他肠道及肠外病因的基础上。

临床医师可做到以下项目为IBD的诊断打下一个良好的基础：

·        询问病史 – 包括饮食、寄生虫防治、环境等。

·        全面的体检 – 甲状腺、肾脏、肠道触诊等。

·        检查胃肠道/粪便寄生虫。

·        全面的生化检查、血细胞计数，甲状腺疾病筛查（>7岁的猫）。

·        区分原发性和继发性胃肠道疾病。

采用一种全面、系统的方法排除其他病因后，即可通过肠的全层活检进行IBD的诊断。然而由于动物的因素，客户意愿和或资金费用等问题，对于每一个病例都进行这些项目可能是不容易的。当然，还有很多其他的方法可以帮助临床兽医师对这些动物进行IBD诊断，换言之也就是说，不需要进行组织活检。

·       饮食试验 – 新型蛋白，高消化率，低敏食物。

·       B族维生素 – 钴胺素+/-叶酸。

·       芬苯达唑试验 – 驱蠕虫和贾第虫治疗。

·       腹部超声 – 需要相应技术和高分辨率机器。

·       胃肠道（Gastrointestinal Tract ，GIT）组织活检 – 内窥镜/结肠镜检查，剖腹探查（或腹腔镜检查）。

·       对治疗的反应

胃肠道寄生虫病

胃肠道寄生虫病是对具有慢性胃肠道症状的病宠进行IBD诊断时需要排除的主要因素之一。常见的主要病原体是胎儿毛滴虫，贾第虫和球虫。在对伴有慢性呕吐和或腹泻的猫咪进行病情检查时，全面的粪便检查是至关重要的。通常建议给有慢性胃肠道症状的猫咪（不论是否发现寄生虫）口服芬苯达唑，50mg/kg，每日一次，共5天。这对贾第虫和蠕虫非常有效，而对于那些症状顽固尤其是有呕吐症状的患猫，还应进行常规的滴虫检查。

·       新鲜粪便检测 – 排泄粪便样本中的贾第虫和胎儿毛滴虫检测可快速进行。贾第虫和胎儿毛滴虫主要存在于粪便粘液中，且在粪便样本中极易被风干。借助粪便收集器或细胞刷从结肠中收集粪便的话，可以提高这两种寄生虫检测结果的准确率。方法是在样本中加一滴生理盐水，镜下观察是否有运动的滋养体，贾第虫呈现 “落叶”式，而胎儿毛滴虫则表现为快速的不规则运动。此方法检测胎儿毛滴虫的敏感性大约是15％。

·       硫酸锌粪便悬浮离心浓缩法检测贾第虫包囊、球虫和蠕虫，结果最好。

·       口服罗硝唑（Ronidazole）30mg/kg，每日一次，连用14天，对消除胎儿毛滴虫非常有效。

饮食管理

关于这个问题，目前分歧很大而且在实践中存在严重的武断决策，尤其是对饮食导致IBD，IBD的食疗以及食物过敏问题，但是在所有的胃肠病治疗中进行饮食的控制仍然是必不可少的。通过严格的饮食试验可以排除食物过敏因素。尽管真正的食物过敏在1－2周内通常会有典型的反应出现，但是此项测试一般最少要持续4－6周。饮食改变试验涉及由新型蛋白质、防腐剂、色素和添加剂组成的食物。由鉴于此，人们通常采用高蛋白易消化的碳水化合物食物。食物过敏通常会引起胃肠道出现与IBD类似的组织病理学变化，因此在对疑似IBD的患猫进行最初病情检查中着手制定饮食试验是非常重要的。

·       水解蛋白 – 皇家低过敏处方粮（高适口性、低过敏、易消化）– 减少抗原性。

·       含新蛋白的处方粮 – 皇家控制过敏处方粮 (含新型蛋白和新型纤维/碳水化合物等  )。

·       短期使用单一的新鲜蛋白源 – 牛肉，兔肉，鸭肉（大约60％的猫会对家制/新鲜食物做出反应，但这些食物制作不易且难以控制过敏原 ）。

患有IBD的猫，对食物改变做出反应的大概有50%－60%，因此可以得出结论即患IBD的猫和食物过敏的猫是有交集的。IBD的一个经典定义就是动物会对食物试验做出反应，所以那些对饮食试验无反应的猫应继续进行其他系统性检查。

钴胺素/叶酸

两者都是水溶性B族维生素。患有慢性胃肠道紊乱的猫咪，其机体吸收食物来源的钴胺素和叶酸的能力被严重削弱。检测血清中这二者的水平有益于猫IBD的诊断和治疗。

·       进一步的治疗对许多病患没有效果，除非钴胺素缺乏的症状得到缓解。人类钴胺素的缺乏会引起胃肠道粘膜绒毛萎缩，炎性浸润，并同时伴有钴胺素合成代谢的异常。

·       给予钴胺素补充剂。

·       每周皮下注射250μg ，持续6周。

·       每两周皮下注射250μg，持续 6 周。

·       每月皮下注射250μg，持续3-6月（然后复检）。

·       叶酸 –如果血清中叶酸水平降低，0.5-1.0mg每日口服补充一次，连用30天。

甲硝唑

这种药物具有良好的抗厌氧菌感染和抗原虫作用，但是其临床应用更偏重于它具有的有益的直接免疫调节作用。同时间接作用是改变胃肠道菌群，降低胃肠道中的抗原负荷。甲硝唑可以作为治疗药物单独使用，也可作为辅助或可的松备用药物使用。用法：5-10mg/kg 口服，一日一次或两次 。

进一步诊断

对治疗失败的病宠和体重减轻的病宠，有肠道粘膜明显增厚和持续呕吐症状的病宠，或猫咪主人愿意花钱进行其他方式诊断的病例，可做进一步诊断。

猫的IBD也许会发展出胆管炎和或或胰腺炎（(+/-三体炎）。由于胃肠道作为食物消化吸收场所与肝脏和胰腺有着密切的内在联系，因此一个器官的疾病很可能会影响到其他的消化器官。

超声：超声是评估腹部胀器结构的一种宝贵的非侵入性工具。

·       检查小肠和胃肠道壁的厚度 – 粘膜和肌层。

·       评估GIT 层 – 分层损伤显示浸润的变化。

·       检查肠系膜淋巴结 – 大小，形状，回声纹理。

·       评估胰腺 – 纹理，胰管。

·       对肝脏进行评估 – 回声纹理，胆囊、胆囊壁及胆总管。

测量肠壁厚度及其分层对动物的疾病筛查是有用的，结果可作为该患病动物是否需要进行剖腹探查时的一个参考。对于病变异常主要发生在十二指肠的猫咪来说，可考虑采用胃镜检查。需要注意的是，一些患猫的肠道分层虽然在超声检查时显示正常，但最终诊断结果表明其仍患有严重的IBD，因此动物是否罹患IBD是不能仅仅通过超声检查排除的。

内窥镜

内窥镜是诊断一些猫咪是否患有IBD时的有用工具，但是操作者的经验和活检质量对诊断结果的准确率影响很大。

手术活检

手术活检是诊断和界定猫IBD的理想方法和黄金标准，也是IBD侵入性诊断中常被推荐的方法。通过手术活检可以对胃肠道所有的层和所有腹部脏器进行有效评估，但此项检查明显的缺点是费用较高，患病动物需要时间恢复，进行时需要猫咪主人同意。手术活检的一大优点是其可以准确地筛选出消化道淋巴瘤，尤其是小细胞淋巴瘤，而采用内窥镜活检则是很难将小细胞淋巴瘤与IBD细胞浸润区分开来的。

IBD的组织学分类

由于IBD的组织学定义标准的不同和病理学家们意见的主观差异，使得即便是在同一实验室IBD的分类也不完全相同。近年来，多方共同努力对IBD的分类加以了标准化，下面所列的是2009年WSAVA会议上各方关于IBD分类达成的共识。

 

·       炎性浸润的类型:  淋巴细胞，浆细胞，嗜酸粒细胞，中性粒细胞。

·       严重程度：轻度，中度，重度。

·       粘膜病变：如绒毛萎缩，隐窝塌陷等。

·       粘膜变厚：轻度，中度，重度。

·       位置：胃，十二指肠，空肠，回肠，结肠。

·       区别： 局部对比整体，浅表对比深部。

IBD治疗/控制

1.       饮食调控

 

对轻度和中度IBD病患有效，尤其是对那些轻度细胞炎性浸润的病患（60%的病患有效）。

·       给予高蛋白易消化的商品化食物。

·       甲硝唑5-10mg/kg 口服，一日两次（或15mg/kg 口服一日一次）。

·       钴胺素250ug每周肌肉注射一次，持续六周，或每周2次持续三个月，或每月注射一次，持续6个月

·       免疫抑制疗法。 

·       其他：包括益生素，EFA等

低过敏/新型蛋白质饮食：减少GIT中的抗原负荷对一些病患的IBD控制是有益的；单一蛋白质源食物或新型蛋白质源食物在病初对于控制猫咪临床症状是有效的，尤其是那些有食物过敏症状的病宠。但从长远来看，为满足猫咪机体需求，建议给予营养均衡的商品化食物。

胃肠道疾病专用食物：使用商品化的胃肠道疾病专用食品是能否成功控制猫咪IBD的关键，是临床治疗轻微或严重胃肠道疾病时不可缺少的措施。这些食物动物机体极易消化吸收，而且里面添加剂和色素很少。

膳食纤维：对于许多IBD患猫，饲喂含高可溶性纤维的食物是有益的。这些食物（如甜菜浆）可改变猫咪胃肠道环境，抑制其肠道致病菌的繁殖。同样，减少含不可溶性纤维食物的量如谷物和小麦类碳水化合物可产生类似的效果。

甲硝唑（Metronidazole）：甲硝唑不仅可通过改变肠道菌群来降减少肠道内的抗原刺激，而且其对肠道黏膜免疫功能还具有有益的直接调节作用。

可溶性B族维生素：这些微量营养素是肠道发挥正常免疫和代谢功能所必不可少的。它们的缺乏有可能会进一步影响IBD的发生率及病情。

益生菌：在人类医学上益生菌正获得人们越来越多的重视，相关的研究也有很多。然而，在猫上，由于受益生菌种属特异性和对照研究条件的制约，只有零星的证据能证明其是具有疾病治疗效果的。益生菌的添加可能会影响到肠道内菌群微生态。最新的研究发现，益生菌可以提高患有慢性腹泻的猫咪的粪便紧实度。目前许多临床兽医师通常在急性和慢性病例中使用动物/猫特异性的益生菌产品。

Ω-3脂肪酸：在人类胃肠道疾病的防治中Ω-3脂肪酸获得了较多的关注。Ω-3脂肪酸通过减轻胃肠道中的炎症反应和抑制炎性介导因子发挥作用。建议在患有胃肠道疾病的动物食物中添加高水平的Ω-3脂肪酸。

2.    免疫抑制药物治疗

即使对患有IBD的猫进行上述治疗有效，免疫抑制疗法也仍然是标准的护理程序。如果能了解IBD的确切病理发生机制时，下述治疗可能会被更具体的方案替换。

泼尼松龙（Prednisolone）：用于有中度或重度IBD的患宠，尤其是那些淋巴细胞或嗜酸性粒细胞浸润型的IBD病例。抗炎免疫抑制剂量：1-3mg/kg 口服， 一日一次；一旦症状减轻即减少剂量；每3-4周减少一次剂量。

地塞米松（Dexamethasone）：经皮下注射可以用于有极度吸收不良疾病或那些口服药物困难的猫咪。此外，对充血性心力衰竭的猫也有用。用法： 0.1-0.4mg/kg皮下注射，开始一日一次最后改为每48-72h一次 。

布地奈德（Budesonide）：一种新型的糖皮质激素，通过肝脏代谢清除，理论上其副作用比泼尼松龙少。其对猫IBD治疗的有效性仍不十分清楚，但许多使用该药的患猫的病情得到了有效控制。目前兽医临床上通常是在初期使用泼尼松龙去控制患病动物的临床症状，然后将泼尼松龙停用，开始使用布地奈德。1mg/猫，每日一次（用前需要混匀）；高剂量（ 2-3mg/猫）可用于症状控制；对伴有糖尿病的患猫和缅甸猫尤为有效。

苯丁酸氮芥（Chlorambucil）：为一种烷化剂，可用于泼尼松龙治疗无效的患猫。高剂量使用时，易产生耐受性，用药同时应进行日常的全血细胞计数检查。用法：2mg/猫，口服，每48-72h 一次。

环磷酰胺：另外一种烷化剂，有时用于中度的IBD患猫。50mg/猫，口服，每3周一次。

环孢霉素：一些临床医师用该药治疗顽固性IBD病例，尤其是那些高剂量泼尼松龙治疗无效的病例。笔者在一例患有嗜酸粒细胞性IBD病例中使用过，但疗效不佳。用法：5mg/kg口服， 一日一次。

3.   小细胞性淋巴瘤（Small Cell Lymphoma，SCL）

要区分猫咪患的是SCL还是慢性GIT疾病其实很容易。虽然小细胞淋巴瘤在组织学形态上与重度的IBD相似，不同的检验人员和活检组织的不同也都可能对随后的诊断结果造成影响，但是通过免疫组织化学检测是可以进一步对这些病例进行确诊的。通过细针穿刺活检或内窥镜活检是不能将SCL与严重的IBD相区分的，这是因为具有鉴别性的病理变化位于肠壁的肌层和浆膜层。此外，这也是GIT全层活检优先于内窥镜活检的原因之一。

患有SCL的猫其预后及长期前景都是非常好的，许多患猫在治疗后又活了3年以上的时间。治疗措施包括：

·       泼尼松龙， 3mg/kg，口服， 一日一次。

·       苯丁酸氮芥，15mg/kg， 口服 4天/停药17天 - 重复（或每48h口服2mg）。

·       日常全血细胞计数以监测嗜中性粒细胞减少症。

·       适当的饮食控制和给予维生素补充剂。

预后

由于猫IBD的特异性，很难对每个个体的预后做出准确的判断。对具有慢性GIT症状的猫进行系统性的病况检查是非常重要的。治疗效果依赖于许多因素，如饮食调节 – 可以帮助改善肠道内部微环境，减少GIT对摄入营养物质的免疫反应。许多IBD患猫可能需要免疫调节类药物，尤其是糖皮质激素。采用多模式相结合的疗法，可以很好的控制大多数患病猫咪的临床症状，同时限制疾病的进程，提高猫咪生活质量。由于猫的IBD是不可能完全被治愈的，因此事先让宠主了解IBD的诊疗程序，降低他们对临床症状控制情况的预期，也是非常重要的。

 

参考文献

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