成人多囊卵巢综合征的诊断

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是引起女性月经失调和雄激素过剩的重要原因。当有完整表现(多毛症、月经周期不规律、肥胖和经阴道超声检查显示典型卵巢异常形态)时，PCOS很容易诊断。然而，当不是所有的典型特征都明显时，其具体诊断标准尚有很大争议。

临床特点POCS被认为是妇女最常见的内分泌疾病之一，总共累及6.5%-8%的女性。该综合征在临床上以月经稀发、雄激素过多症以及频繁出现的心血管疾病相关危险因素(包括肥胖、葡萄糖不耐受、血脂异常和阻塞性睡眠呼吸暂停)为特征。其他特征包括：

●月经失调–月经不规则一般始于围青春期，月经初潮可能延迟。月经模式通常是月经稀发(1年少于9个月经周期)和在更少见的情况下，出现闭经(连续3个月或以上无月经期)。PCOS妇女通常在40岁以后月经周期较为规律。 

●雄激素过多症–雄激素过多症可能包括临床体征(痤疮、多毛症和男性样脱发)和/或血清雄激素浓度升高(即高雄激素血症)。多数PCOS妇女同时具有雄激素过多症的临床和生化证据。更严重的雄激素过量体征偶有发生(女性男性化)，如声音低沉和阴蒂肥大，这提示有可能出现卵巢滤泡膜细胞增生或雄激素分泌型肿瘤。
多毛症定义为身体终毛（粗大浓密有颜色）过多呈男性化分布，常见于上唇、颏、乳晕周围、胸骨体和在下腹沿白线分布。多毛症存在很大的种族差异；例如PCOS亚洲妇女，其多毛症较轻。

●多囊卵巢–在大多数月经失调和雄激素过多症妇女中，经阴道超声检查可见典型的多囊卵巢(polycystic ovaries, PCO)表现。然而，这种超声表现在正常周期妇女中也可以观察到，因此不具有特异性。 

●代谢问题/心血管疾病风险–与年龄匹配对照组相比，约40%-85%的PCOS妇女超重或肥胖。与年龄和体重匹配对照组相比，在瘦的和肥胖的PCOS妇女中都可以出现胰岛素抵抗(分别占30%和70%)。

●PCOS妇女患2型糖尿病的风险也会增加。可用证据提示出现肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量受损(或2型糖尿病)和血脂异常的PCOS妇女可能易患冠状动脉性心脏病(coronary heart disease, CHD)。

●PCOS的其他临床表现包括非酒精性脂肪肝炎。

●心境–有证据显示PCOS与心境障碍(抑郁和焦虑)、生存质量受损和进食障碍[暴食，即使与体质指数(body mass index, BMI)相同的妇女相比]有关。 

诊断

鹿特丹标准 — 尽管已提议数个PCOS的诊断标准，我们同意来自2012年美国国立卫生研究院工作组的总结报告并建议目前使用2003年的鹿特丹标准。使用这些标准，符合以下3条中的2条即可诊断PCOS：

●稀发排卵和/或无排卵

●雄激素过多症的临床和/或生化征象

●多囊卵巢(经超声检查发现)

此外，其他类似PCOS的疾病必须排除(例如，引起稀发排卵/无排卵和/或雄激素过多症的疾病，如甲状腺疾病、非典型性先天性肾上腺皮质增生症、高催乳激素血症和雄激素分泌型肿瘤)。

多囊卵巢的超声检查标准从1986年首次超声描述多囊卵巢后逐步演变。当前的鹿特丹标准对于确定多囊卵巢被认为有足够的特异性和敏感性，此标准包括每侧卵巢出现12个或以上的经测量直径在2-9mm之间的卵泡和/或卵巢体积增加(>10mL；计算使用公式：0.5×长×宽×厚)。1个卵巢符合这一标准即足以确定多囊卵巢。

曾有人建议从诊断标准中淘汰包括卵泡分布、间质回声增强和卵巢体积等旧标准[3]。行超声检查时应选用经阴道而不是经腹途径。当前鹿特丹标准对于多囊卵巢的诊断是精确的，但应用时常并不严谨。从实践角度来说，除非是与经验丰富的超声检查技师配合，否则很难证明这些标准。

无论有无PCOS，女性卵巢体积和卵泡数量都会随年龄增长而减少。因此已经提出在年龄超过40岁的妇女中使用基于年龄的多囊卵巢诊断标准。

值得一提的是，不是所有疑诊PCOS的妇女均需行超声检查，如下所述。如果患者既有月经稀发又有雄激素过多症证据，则其符合PCOS的诊断标准，且不必要通过超声检查证明存在多囊卵巢。 

已提出的其他标准 数个专业组织已经提出PCOS诊断标准，标准为排卵功能障碍、雄激素过多症、多囊卵巢，排除其他疾病，以上进行不同组合。如表所示(图表 1)。诊断标准最初来自1990年美国国立卫生研究院的多囊卵巢综合征会议(the National Institute of Health, NIH；NIH标准)[11]，之后于2003年在荷兰共识研讨会形成鹿特丹标准[9]。2006年，雄激素过多(Androgen Excess, AE)和PCOS学会提出了AE-PCOS标准(图表 1)。

http://s13/mw690/0030rFGYgy6XJN6XrLm0c&690

NIH标准考虑了临床诊断而没有应用影像学检查。此外，NIH诊断标准要求有月经失调，而其他诊断标准没有这一要求。与鹿特丹标准不同的是，AE-PCOS特别工作组一致认为没有充分证据来确定有排卵障碍和多囊卵巢但没有雄激素过多症证据的妇女患有PCOS。多重分类体系的应用给临床医生和患者带来了困惑。一份2012年12月NIT针对PCOS循证方法研讨会的总结报告，得出目前应采用鹿特丹标准，因其内容最全面。他们也建议修改“多囊卵巢综合征”这个名称，因为这一名称的重点是卵巢多囊形态表现，这对于诊断既不充分也不必要。新出现证据显示测定抗苗勒氏管激素(antimüllerian hormone, AMH)浓度可能有助于PCOS的诊断/确诊，尽管目前数据无决定性且目前没有推荐常规测定该激素。

绝经后妇女 2013年内分泌学会有关多囊卵巢综合征诊断及治疗的临床实践指南建议对于成年的绝经前妇女，使用鹿特丹标准诊断PCOS]。他们承认对绝经后妇女做出诊断存在问题，但建议基于“证据充分的育龄期内长期月经稀发和雄激素过多症病史”做出推定诊断。同时还指出盆腔超声检查发现的多囊卵巢(polycystic ovary, PCO)形态学特点可为PCOS的诊断提供额外的支持。但是，无论有无PCOS，女性卵巢体积和卵泡数量都会随年龄增长而减少。虽然已提出对于年龄大于40岁的妇女使用基于年龄的PCO标准，但目前对于绝经后妇女尚无完善的标准。然而，当绝经后妇女表现出新发多毛症或多毛症恶化，或严重雄激素过多症的其他症状时，一定要进行经阴道超声检查以排除如卵巢卵泡膜细胞增生症和雄激素分泌型肿瘤等疾病。 

初步评估

病史和体格检查 应用鹿特丹诊断标准，许多患者可以依据其病史和体格检查做出诊断(例如，月经失调病史和雄激素过多症的临床体征)。如上所述，月经失调通常始于十多岁时。较晚年龄(如>30岁)出现月经稀发的妇女患PCOS可能性较小。

一旦通过生化检查排除其他疾病即可确诊PCOS。如果患者既有稀发排卵又有雄激素过多症，则不必要经阴道超声证实存在多囊卵巢。

血清雄激素  PCOS妇女被认为有雄激素过多症的临床或生化征象(体格检查时有多毛症、痤疮或脱发表现，或血清雄激素升高)。因此，对有雄激素过多症临床征象的患者，可能会有人认为其生化检查并不必要。但是，大多数专家组建议对表现为多毛症的妇女进行血清总睾酮浓度初始测定。 如果担心可能有雄激素分泌性肿瘤引起雄激素过多症(发生多毛症并迅速进展、男性化体征如声音低沉或阴蒂肥大)，我们建议测定血清硫酸脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone sulfate, DHEA-S)和总睾酮以寻找雄激素过多症的肾上腺原因。

一些研究小组推荐测定游离睾酮代替测定总睾酮或除测定总睾酮以外还行游离睾酮的测定，因为它是确定高雄激素血症最敏感的检查。然而，市售的游离睾酮测定通常不可靠。如果需要测定，应该在可靠的内分泌实验室进行。另一种方法是安排商业实验室依据总睾酮和性激素结合球蛋白(sex hormone binding globulin, SHBG)的测定值来计算游离睾酮，且其所用公式需被证明与采用平衡透析法的测定结果非常接近；不应安排使用其他公式的实验室，因为其他公式得出的结果假性偏高。

鉴别诊断  一些人认为PCOS的诊断是排除性的。雄激素过多症的其他原因包括NCCAH、库欣综合征、卵巢和肾上腺雄激素分泌型肿瘤和卵巢滤泡膜细胞增生。

月经稀发 — 对于出现月经稀发的妇女，应调查引起月经失调的其他原因。因此，除了测定血清绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)以排除妊娠外，检查还应包括血清催乳激素、促甲状腺素(thyroid stimulating hormone, TSH)和卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)以分别排除高催乳激素血症、甲状腺疾病和卵巢功能不全。检测血清LH并不必需，因为LH和LH:FSH比值都不是PCOS诊断标准。

多囊卵巢 — 超声检查或X线摄影发现的多囊卵巢是一个非特异性发现。因此，若在盆腔超声检查或其他腹部成像检查中偶然发现多囊卵巢，且患者无其他PCOS临床特征，这种情况下不需要进一步评估。尽管一些妇女可能伴有亚临床性雄激素过多症，但其他人没有，我们不建议进行PCOS常规评估。 

雄激素过多症

非典型先天性肾上腺增生症 — NCCAH(21-羟化酶缺乏导致)较PCOS少见，但应通过血清17-羟孕酮测定以排除此病。我们建议对所有PCOS疑诊患者进行这项检查，最重要的是对东欧犹太妇女(患病率1:27)，以及西班牙、斯拉夫或意大利血统妇女，她们的患病率分别为1:40、1:50和1:300。

卵泡早期早晨血清17-羟孕酮浓度大于200ng/dL(6nmol/L)强烈提示诊断，可通过大剂量促肾上腺皮质激素[(adrenocorticotrophic hormone, ACTH)250μg]刺激试验确认。ACTH刺激试验后血清17-羟孕酮值小于1000ng/dL(30nmol/L)可排除该诊断。大多数患者ACTH刺激试验后其血清17-羟孕酮值超过1500ng/dL(43nmol/L)。对于月经非常稀少的妇女，基础血样可以在任一天获取，而不是等到卵泡期进行取样。NCCAH妇女没有肾上腺功能减退症。

库欣综合征 — 一些库欣综合征妇女可能出现与PCOS相似的特征，包括月经稀发、多毛症和肥胖。然而，临床特征如高血压、锁骨上脂肪垫、紫纹或者近端肌无力可提示皮质醇增多症而不是PCOS，需要进一步评估。 

雄激素分泌型肿瘤/卵巢滤泡膜细胞增生 — 患雄激素分泌型卵巢或肾上腺肿瘤，或者卵巢卵泡膜细胞增生症的妇女，可有严重的雄激素过多症，并通常表现为近期新发的严重多毛症、突然进行性加重多毛症和男性化症状或体征，包括额部脱发、严重痤疮、阴蒂增大、肌肉质量增加或声音低沉。

她们的血清睾酮浓度几乎总是大于150ng/dL(5.2nmol/L)，其中肾上腺肿瘤患者通常血清硫酸脱氢表雄酮的浓度大于800µg/dL(21.6µmol/L)。患者血清LH浓度低。虽然所有这些疾病主要发生于绝经后妇女，但偶尔也见于绝经前妇女。

诊断后的进一步评估 — 我们建议，一旦诊断为PCOS后应追加评估，包括心血管代谢风险评估以及心境障碍和睡眠呼吸暂停的筛查。对于有生育需求的妇女，我们建议根据月经史，必要时进行血清黄体酮检测和/或经阴道超声检查，以评估其排卵状态。

心血管代谢风险评估 — 肥胖和胰岛素抵抗在PCOS妇女中的患病率高；因此这些妇女的2型糖尿病、血脂异常和CHD的风险增高。因此我们建议以下评估：

●初次诊断时及诊断后的血压和体质指数。

●初次诊断时的空腹血脂。

●初次诊断时所有PCOS妇女行2小时口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT；测量空腹和服糖后2小时的血糖)。如果OGTT不可行，就应该测量空腹血糖和糖化血红蛋白浓度。此方法与许多专业组织使用方法一致，包括美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)、美国内分泌医师协会(American Association of Clinical Endocrinologists, AACE)、雄激素过多症学会、代表欧洲人类生殖与胚胎学会 (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) 和美国生殖医学会(American Society of Reproductive Medicine, ASRM)的共识小组。
选择OGTT的理由是：标准空腹血糖测量缺乏检出葡萄糖耐量受损或早期2型糖尿病的敏感性，而OGTT可以在大量PCOS妇女中发现这些异常。我们与雄激素过多症学会意见一致，且建议如下：

•若发现糖耐量正常患者存在额外危险因素，应行最少每2年1次或更频繁的再筛查。

•葡萄糖耐量受损患者应一年1次筛查2型糖尿病的发生。

●胰岛素抵抗试验对诊断多囊卵巢综合征和选择治疗方案不是必须的。目前在临床上没有经过验证的胰岛素抵抗检测试验。高胰岛素-正常血糖钳夹实验和频繁采样的静脉葡萄糖耐量试验正处在研究阶段。虽然通过空腹胰岛素和血糖浓度所计算出的指数有时用于临床，[例如葡萄糖胰岛素比值，稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR或HOMA]]，但其应用有诸多限制性因素，包括胰岛β细胞功能会随着时间发生改变、缺乏标准化的通用胰岛素测定方法以及缺乏资料证明胰岛素抵抗标志物可预测治疗反应。因此，我们不推荐常规评估胰岛素抵抗。

经阴道超声检查的作用 — PCOS妇女无排卵和不孕症的风险增高；在未出现不排卵的患者中，不孕症风险则不确定。我们建议对所有寻求生育的PCOS妇女评估排卵状态。

●在准备好受孕的妇女中，超声检查可用于监测和记录排卵。 

●但是，我们建议不要对PCOS妇女常规使用超声检查筛查子宫内膜增生症或子宫内膜癌。尽管PCOS妇女可能有子宫内膜癌的危险因素(稀发排卵、肥胖性高胰岛素血症)，但尚未确定仅PCOS即与子宫内膜癌的风险升高有关。 

非酒精性脂肪肝病 — 尽管PCOS妇女似乎发生非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)的风险升高，但我们不建议常规筛查此疾病。目前的指南不推荐对任何处于该病高风险的人群(如，肥胖个体或2型糖尿病个体患者)筛查NAFLD，因为尚不确定使用何种诊断性试验(因为NAFLD患者肝酶水平可能正常)，也不确定如果发现如何治疗NAFLD以及筛查是否具有成本效益。

抑郁和焦虑症 — 与体重指数相似的无PCOS妇女相比，PCOS妇女心境障碍(抑郁和焦虑)的可能性更高。她们也有进食障碍(暴食)风险。我们与雄激素过多和PCOS学会的观点一致，并建议对所有PCOS妇女进行抑郁和焦虑的筛查。若患者在筛查过程中有抑郁或广泛性焦虑障碍证据，临床医生必须有合适的流程提供转诊以进行额外评估和治疗。随访评估最好在与筛查相同的场所进行。

睡眠 — 睡眠呼吸暂停常见于PCOS妇女。因此，应询问PCOS妇女有无睡眠呼吸暂停和白天睡眠过多的症状和体征。若症状和体征提示此诊断，则患者应转诊至睡眠医学医生。 

无排卵性不孕 — 妇女月经间期超过35日即为稀发排卵且可能需要减重和/或使用促排卵药物以利于受孕。可测量血清孕酮以评估是否已排卵。正常月经周期的妇女在月经周期第21日进行此测定；对月经间期长的妇女记录排卵较为困难，但目标是在下次月经前7-10日采样(例如，若月经周期是45日，则应在周期第35-38日采样)。超声检测也可以用于记录排卵。 生育力评估可推迟至患者准备好受孕时。不过，患者应在诊断PCOS后开始改变生活方式，如减肥和运动，因为较低体重指数与排卵和受孕可能性提高有关。对于肥胖的妇女，减肥也与妊娠结局改善有关。 

总结与推荐

●多囊卵巢综合征(PCOS)在临床上以月经稀发、雄激素过多症以及频繁出现的心血管疾病相关危险因素(包括肥胖、葡萄糖不耐受、血脂异常和阻塞性睡眠呼吸暂停)为特征。

●目前使用鹿特丹标准诊断多囊卵巢综合征(PCOS)。符合以下3条标准中的2条即可诊断：月经稀发、雄激素过多症和超声检查见多囊卵巢。  

●雄激素过多症可以通过临床(痤疮、多毛症或男性样脱发症)或生化(血清雄激素浓度升高)指标作出诊断。因此，对有月经稀发和雄激素过多症临床证据但血清雄激素浓度正常的患者，仍应考虑多囊卵巢综合征(PCOS)。 

●大多数专家组建议对表现为多毛症的妇女进行血清总睾酮浓度的初始测定。如果担心可能是因为分泌雄激素的肿瘤引起的雄激素过多症(妇女在年龄较大时出现多毛症并迅速进展、有男性化表现如声音低沉或阴蒂增大)，我们建议测定血清脱氢表雄酮(DHEA-S)和总睾酮以寻找雄激素过多症的肾上腺来源原因。 

●只符合2项诊断标准(稀发排卵和雄激素过多症)中1项的妇女，需行经阴道超声检查是否存在多囊卵巢(根据以上鹿特丹标准定义)。然而，除非与一名经验丰富的超声检查技师共事，否则很难证明超声检查标准。 

●对于有月经稀发表现的妇女，应排除引起月经失调的其他原因。因此，除了测定血清hCG以排除妊娠外，检查还应包括血清催乳激素、TSH和FSH以分别排除高催乳激素血症、甲状腺疾病和卵巢功能不全。

●一旦诊断多囊卵巢综合征(PCOS)，心血管代谢风险评估应包括对血压、体质指数(BMI)的测量、空腹血脂测定和口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。 

●应询问多囊卵巢综合征(PCOS)妇女有无抑郁、进食障碍和睡眠呼吸暂停的症状，因为这些病况均常见于这类患者。 

●妇女月经间期超过35日即为稀发排卵且可能需要减重和/或使用促排卵药物以利于受孕。生育力评估可推迟至患者准备好受孕时。不过，患者应在诊断PCOS后开始改变生活方式，如减肥和运动，因为较低体质指数与排卵和受孕可能性提高有关。