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当医改逐渐深入，多地推出临床医师多点执业方案的时候，临床医师一片叫好的时候，突然又传来叫停的声音，据说是来自于一些医院管理者的反对。对于这项政策到底可以给我们带来什么，我就本人表达一些观点。

医改，最终的目的是为了满足老百姓的就医需求，所以在医改过程中做一个事情，是否合理就应该是以这个目标作为我们的参考指标。多点执业，很多人的理解就是医生赚外快，我要说的意思是，多点执业其背后还有很多深远的意义。

如果有幸读过我写的那篇《中美医疗差距在哪里》文章的（加“龚晓明医生”微信后回复108即可查看），应该记得我在里面分析过我们国家我们医疗存在的问题。我在协和工作这么多年，看到很多老百姓为了看病排长队，而医生给病人的服务时间也非常有限，追其背后根本的原因，我在那篇文章里面提出其实是我们国家医师培训体系的缺失。因为缺乏统一的标准，医生从医学院毕业后，工作医院的水平也就决定了医生的水平，而不是象发达国家，无论是在纽约这样的大城市，还是在田纳西州的一个小城市，医生的水平差别不大，而我们国家医生水平差异巨大。医生水平的差异，也就造成了我们的患者为了自己的健康，不远万里要去大医院看病。大量外地病人的涌入，势必是就医难的一个重要原因。

大医院的医疗质量相对而言是较好，但是如果我们仔细去看大医院内部，是有很多的问题。虽然很多大医院也是教学医院，但是并没有真正实行教学医院的功能。以我自己为例，作为一个手术科室的医生，在北京协和医院我是经过了10年，才获得了亲自主刀手术的机会，而在美国，从住院医第一年开始，他们就要接受非常正规的培训，第一年主刀做什么手术，第二年做什么都有规定，到了4年住院医毕业的时候，他们基本上是可以完成妇产科的腹腔镜子宫切除这样的基本手术。在我们国内的大医院，通常而言，就医体系的设计是围绕着专家转，老百姓看病找专家，做手术找专家，专家毕竟就这么几个人，优质的资源必然是珍贵的，抢资源必然造就了就医困难。回头再看国外，在医保体系相对比较完善的欧洲、台湾、香港，在教学医院里面，费用会比较低廉，甚至免费，那么老百姓看病的时候，一般而言是无法去选择医师，所以系统的设计就是临床结合教学，在医院里面，主要的临床工作是住院医在开展，而医院内faculty（教学医院里面负责教学的老师）则真正起到带教老师的作用，他们有义务在医院里面教会住院医来完成临床工作。

在很多国家的体系里面，在教学医院里面承担教学任务的faculty成员，除了教学医院内的工作之外，还在自己的诊所或者其它医院里面兼职，比如我在英国见到的全球知名的Linda Cardozo教授，她每周为教学医院服务40个小时，而之外是在每周二要去自己的私立诊所出诊，有手术的时候也是在那一天安排在别的医院内进行。区别于公立医院，在私立诊所或者医院内，他们更多接触到的是有商业医疗保险的患者，通过市场化的手段来获得额外的收入，这在国外已经非常成熟。

由于医生在公立医院之外获得了有合理的收入，在公立医院内，也就可以完成目前围绕着专家转变到围绕着临床和教学转，在公立医院里面的角色更多定位在教学上。看国外的教学医院，还有不少医生，和教学医院签订不是全职的工作合同，可以每周为教学医院工作一天到两天，甚至有些医生主要在自己诊所内工作，而给教学医院每周半天到一天的工作是免费的，只是为获得一些教学的头衔，也有助于医生口碑的建立。所以，从教学的意义上来说，多点执业以后有可能让专家们转变观念，改变凡事亲力亲为的方式，让我们的住院医师真正可以成长起来，让教学医院给医疗市场可以输送更多合格的医生，这将最终会缓解就医难的问题。当然，在教学医院内考核的方式也可能需要发生变化，从过去的一味考核医生的工作量逐渐过渡到考核医生的临床、教学和科研。

此外，多点执业也会提升医生的服务意识。经济和服务是非常相关的，从表面上来看，医师通过多点执业，是获得额外的报酬，但是从深层次来看，却是有助于我们提升医疗服务品质和完善我们的医师培养体系。

谈到医疗服务品质，我们先来看一个现象，当温岭医师被杀，我发了一条微博的时候，在里面数千条评论里面，我看到有1/3左右的网友在说医院服务不好，医生不好等等，作为医生，我们除了愤慨以外，有的时候也必须要反思为什么。毫无疑问，我们的体系有问题，体系问题带来了医院和医生的问题。但是有几条评论却是让我非常惊讶，有几个网友说，在厦门，除了长庚医院以外，其它的公立医院都不好。厦门长庚医院，我是熟悉的，参观过几次，甚至动过去那工作的念头，和他们的人也有深入的交流，但是为什么厦门长庚医院的医生和别的公立医院不同，他们不收红包，他们的医生很有耐心，他们的服务值得称赞。如果了解长庚医院，要知道他们的医生非常辛苦，但是同时也有非常体面的收入，他们医生的收入大概是普通公立医院同级别医生收入的5倍左右，而长庚医院的医生一旦要是有收取红包、药物回扣的事情，一律开除，这对于他们来说是红线。不难理解，这样的高薪让他们的医生珍惜他们的工作，主动放弃红包和药扣，并以病人为中心，真心服务好病人，让老百姓满意。

如果我们的公立医院要学厦门长庚医院，给我们的医生高薪，可行不？可能不可行，目前很多公立医院的收入似乎不能支撑给予公立医院的高薪。我始终坚信，靠医生自己道德的要求限制医生的违法行为是比较低效的，而靠有效的制度建设却是可以改变医生的。多点执业可以让一些有名气的专家，通过市场化的手段获得合法的收入，一旦当医生的收入合理的时候，手伸向红包和药扣这样的情况自然会少很多。医生在多点执业的时候，必须要建立起来自己的口碑和服务，脱离了公立医院的品牌，医生如果服务差，他将丧失客户，所以市场化必将改变医生的服务。

多点执业也可以盘活医疗市场，众所周知，目前的私立医院、企业化医院虽然不少，但是老百姓不信任，很大一方面和私立医院缺乏好的医生有关，多点执业，可以让私立医院有可能获得一些优质的医疗资源，多样化的医疗服务将会给老百姓带来更多的选择。有条件的老百姓可以不必去煎熬公立医院里面的排队，在私立医院也可以享受到同样专家的临床服务。当然，私立医院的兴起也将会从外部来推动公立医院改进服务。

也许有人会提说，为什么专家们不直接到私立医院去工作而采用多点执业，这后面又会涉及到目前很多的医政管理问题，比如说目前我们设计了很多的条条框框，在私立医院里面没有这资质那资质，不能带学生，不能申请科研，不能看医保的病人，这需要逐渐成熟的过程，在目前的情况下，知名的专家们脱离了公立医院的平台，恐怕也是举步维艰。

对于多点执业，反对之声最大可能是来自于目前拥有众多优质医疗资源的管理者，可能有不少管理者会认为由于自己的专家多点执业了自己会丢失一些病人资源。对于这个顾虑，我在欧洲的时候了解过那的医生，我问她们会不会发生将自己在教学医院内的病人资源转到自己的私人诊所里面去，她说绝对不会的，如果发生这样的事情不仅仅是违反职业道德，也将可能会被教学医院辞退。其次，目前公立医院提供服务的能力是非常有限的，为享受到优质医疗资源的服务可能需要很长的等待时间，这样丢失部分资源，教学医院并不会损失什么，只是让部分有条件的患者提前享受了优质医疗资源的服务，从老百姓的角度看问题，这完全是合理的，如果我们回到讨论的原点，医改医改，最终我们是要满足老百姓的医疗服务的需求，让老百姓满意的措施，何乐而不为？

因此，对于医师多点执业，我是非常支持，呼吁国家相关管理部门也可以通过政策上的调整，让更多的老百姓可以享受到多样化的医疗服务。

(龚晓明医生公共账号drgongxiaoming，现任职于上海市第一妇婴保健院）