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未告知自身为乙肝病毒携带者,遭保险拒赔!法院这样判!

(2025-11-12 19:24:30)

本案中,在保险期内,被保险人邓某在投保后因意外受伤治疗并最终身故,其受益人(魏某等四人)向某财产保险公司主张保险金赔付。邓某投保的系“水滴百万医疗险2019”,事故发生后产生医疗费用总计347,100.8元,其中社会医疗保险已报销240,113.99元,剩余部分成为双方争议焦点。

被告(某财保公司拒赔意见:

第一,投保人未履行如实告知义务。邓某在投保前已知自身为乙肝病毒携带者,但未在投保时如实告知,认为其未尽如实告知义务,保险人有权不承担保险责任。

第二,保险公司所依据的条款已履行提示与明确说明义务公司辩称其通过电子保单及保险条款已对免责条款等内容履行了提示和说明义务,投保人应受合同条款约束。

第三,医疗费用适用补偿原不能重复赔付。保险合同约定适用医疗费用补偿原则,即被保险人已从社保等其他途径获得补偿的部分,保险公司仅对剩余部分承担赔付责任,不应重复赔付。

法院审理认为,保险公司拒赔意见不成立。

关于如实告知义务,法院认为我国保险法采“询问告知主义”,保险人应就询问内容承担举证责任。某财保公司未能提供有效证据证明其在邓某投保时曾就“是否为乙肝病毒携带者”进行询问,亦未能证实邓某存在故意隐瞒的情形。此外,邓某的死亡原因为高处跌落所致,与其是否为乙肝病毒携带者无因果关系,故法院认定邓某未违反如实告知义务。

关于免责条款的效力问题,法院释明,保险合同中关于“仅对社保未报销部分承担赔偿责任”的约定,属于减轻或免除保险人责任的条款。根据《保险法》第十七条及相关司法解释,保险人对该类条款负有提示和明确说明义务。某财保公司未能举证证明其在订立合同时已通过足以引起注意的方式向邓某提示并说明该条款内容,尤其是在电子保单中载明“无论是否使用社保均按100%赔付”。因此,法院认定该免责条款不产生效力。

最终,二审法院认定一审判决事实清楚、法律适用正确,维持原判,判令某财保公司向魏某等人赔付医疗费用等合计350,246.68元,并承担二审诉讼费用。未告知自身为乙肝病毒携带者,遭保险拒赔!法院这样判!

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