工作中摔伤保险公司拒赔怎么办？团体意外险理赔成功案例

何某于2022年3月12日在工作中从脚手架坠落，导致右跟骨粉碎性骨折，先后两次住院治疗，共发生医疗费用45,264.39元。其称通过吴某、周某等人得知B装饰公司（后更名为A装饰公司）为其投保了团体意外伤害保险，遂向A保险公司申请理赔。

A保险公司拒赔，何某提起诉讼，要求A保险公司支付医疗费、护理费、误工费、交通费等共计68,474.39元。

一审法院查明，B装饰公司已于2021年1月更名为A装饰公司，但案涉保险合同仍以B装饰公司名义投保，保险期间为2021年6月至2022年6月。2022年2月，通过批单新增何某为被保险人。A装饰公司否认投保行为，称系任某冒用其名义投保，其与何某无劳动关系。何某则称其受雇于吴某、周某，在工地从事装饰工作。

一审法院判决A保险公司支付医疗费45,264.39元，驳回其他诉讼请求。A保险公司不服，提起上诉。

保险公司的意见

A保险公司在上诉中提出三个方面的理由。其一是保险合同效力，保险公司认为投保单系冒用B装饰公司名义，所使用的公章已作废，且A装饰公司未追认，属于虚假意思表示，合同应自始无效。其二是无保险利益，何某非B装饰公司员工，投保人对被保险人不具有保险利益，违反《保险法》第十二条规定，合同应属无效。其三是不应赔偿医疗费，何某未实际支付医疗费用，相关费用由他人垫付，且垫付方未放弃追偿权，何某未遭受实际损失，依损失补偿原则不应赔付。

法院的意见

一审法院认为，虽投保人名称已变更，但无证据证明投保单公章系伪造。结合A装饰公司曾通过任某办理保险、且任某持有法院传票等事实，认定“借用B装饰公司名义投保”具有高度盖然性，A装饰公司对投保行为应属知情。保险公司已收取保费并出具保单，合同依法成立并生效。

二审法院的意见认为，A保险公司未能证明投保材料虚假，且未对公章真实性申请鉴定。其作为专业保险机构，未尽审核义务仍承保并收费，应承担相应后果。合同依法成立，合法有效。

虽何某与B装饰公司无劳动关系，但保险公司未能证明投保人对被保险人不具有保险利益。关于医疗费用，何某虽陈述前后矛盾，但最终提交了王×1垫付医疗费的证据，且王×1未放弃追偿权，何某仍负有返还义务，故其实际损失成立。保险公司未能证明何某已通过其他途径获得补偿，故应依约赔付。

二审法院最终驳回A保险公司的上诉，维持原判。