多发性硬化理赔纠纷：保险公司拒赔未丧失生活能力，法院判赔案例解析

2014年11月，陈某之母为其投保A公司的终身重大疾病保险，保额30万元。保险合同第7.17条约定承保54种重大疾病，其中第26项"多发性硬化"为保险公司额外增加的疾病，定义要求需同时满足：经专科主任级医生确诊以及造成神经系统损害且永久不可逆丧失3项以上日常生活能力（如穿衣、行走等）。

2016年6月，陈某被解放军某医院确诊为"多发性硬化症"，后续多次治疗显示病情持续恶化。2023年2月，陈某申请理赔遭拒，A公司以"未丧失3项以上生活能力"为由出具《理赔拒付通知书》。陈某遂起诉要求支付保险金及利息。

保险公司在二审中重申，"多发性硬化"为行业规范外自主增加的疾病，其定义（需丧失生活能力）符合《重大疾病保险的疾病定义使用规范》第2.3条赋予保险公司的自主定义权。并且，该条款属于"疾病释义"而非免责条款，无需特殊提示说明。陈某虽确诊疾病，但未满足"永久丧失3项以上生活能力"的合同约定——关于该约定投保单有投保人签字确认"已理解责任免除条款"，且条款文字清晰无歧义。

法院审理认为，尽管条款置于"释义"部分，但通过附加"丧失生活能力"的条件，实质缩小了"多发性硬化"的承保范围，构成对保险责任的限制，构成隐性免责。根据《保险法解释二》规定，此类减轻保险人责任的条款应认定为"免除保险人责任的条款"。

条款未采用加粗、加黑等醒目方式提示，无证据证明保险公司曾向投保人特别解释"丧失生活能力"这一苛刻条件，仅凭投保人签字声明不足以认定已履行明确说明义务。

此外，医学确诊的"多发性硬化"已符合常人认知的重大疾病特征，条款增设的额外条件背离医学通识及投保人合理期待，应作有利于被保险人的解释。

二审法院驳回A公司上诉，维持一审判决保险公司支付保险金30万元及利息（自2023年2月1日起按LPR计算）的裁判结果。