确诊系统性红斑狼疮,保险公司以未累及肾脏拒赔

案件情况
原告朱某某于2016年3月29日与被告华泰人寿签订《百万康泰终身重大疾病保险》,合同约定若被保险人确诊合同约定的重大疾病(包括系统性红斑狼疮),保险公司需支付基本保险金15万元,合同同时终止。
疾病诊断与理赔申请:2021年11月至2024年1月,朱某某多次被诊断为系统性红斑狼疮,但未提及累及肾脏(无III型至V型狼疮性肾炎证据)。原告据此申请理赔,但被告以“未累及肾脏”为由拒赔。
双方争议及处理
原告主张其疾病属于合同保障范围,要求支付保险金及退还后续保费。被告辩称原告疾病不符合合同限定的系统性红斑狼疮定义(需累及肾脏),并拒绝退还保费(未因理赔触发终止合同)。法院审理后作出认定,合同中关于“系统性红斑狼疮需累及肾脏”的限定属于免责条款,因其大幅限缩了普通投保人对“系统性红斑狼疮”的通常理解范围(如仅侵犯关节或血液系统的情况被排除)。
根据《保险法》第17条,免责条款需以显著方式提示并明确说明,否则不产生效力。案涉条款在合同中未通过字体、颜色等特殊方式标注,被告亦未举证证明已履行说明义务,故该条款对原告无效。
此外,原告确诊系统性红斑狼疮(无论是否累及肾脏)即满足普通投保人对“重大疾病”的合理期待,保险公司应支付保险金。
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