案件情况

原告李某杰于2023年11月19日通过电子投保方式向被告保险公司购买“如Ｅ康悦百万医疗保险（2021版）”，保单生效后，原告于2024年5月确诊为乳腺恶性肿瘤，要求保险公司赔付医疗费用及住院定额保险金合计69,197.08元及利息。

被告保险公司以原告未如实告知其2022年3月3日的乳腺检查结果（双侧乳腺增生、导管扩张）为由拒赔，称该情况属于责任免除条款中的“既往症”。

双方争议及处理

保险公司是否对免责条款尽到提示和明确说明义务？原告是否因未如实告知既往病史构成违约？

首先，分析被告保险公司的主张。被告认为，原告在投保时未披露2022年3月的乳腺检查结果，而该结果与本次确诊的“乳腺恶性肿瘤”存在关联，属于保险合同约定的责任免除情形。

依据《保险法》第十六条，投保人故意或重大过失未履行如实告知义务的，保险公司有权解除合同并拒赔。

被告称投保流程中通过手机链接展示了免责条款（黑体加粗标注），且业务员已对条款内容进行说明，原告通过勾选确认知悉条款。

对此，法院评析认为，被告提交的投保流程视频未能证明与原告的实际操作轨迹一致（如投保时间、身份信息等），无法确认保险公司对免责条款进行了有效提示。根据《保险法》第十七条，免责条款需以显著方式提示并明确说明，否则不产生效力。

法院进一步认为，即使投保流程与视频一致，保险公司未在询问中明确涉及“乳腺问题”，不能要求投保人主动告知未被询问的事项。

被告的健康告知仅笼统询问“是否有疾病”，未针对乳腺问题进行具体询问。原告作为非专业人士，无义务主动披露未被问及的检查结果。

原告2022年的乳腺检查结果与2024年的恶性肿瘤确诊相隔两年，且检查后未接受治疗，无法证明其存在“故意或重大过失”隐瞒病情。

根据《保险法》第十六条，保险公司需举证未告知事项足以影响承保决定，但被告未能提供充分证据。

法院认可原告实际支出的合理医疗费用61,071.8元及住院定额保险金6,400元（32天×200元/天），但需扣除10,000元免赔额及医保已报销部分，最终核定赔付57,471.8元，判决保险公司支付。