确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病，保险公司以未进行微创冠状动脉搭桥术拒赔？

确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病，保险公司以未按合同约定方式手术拒赔

案件情况

原告姜某柱于2017年12月在某甲保险公司投保两份终身重大疾病保险（主险及附加两全险），合同生效后由某乙保险公司承接。

2024年1月，原告被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（具体为三支冠状动脉狭窄，右冠状动脉狭窄达90%），并接受支架植入术及球囊扩张成形术。

原告认为其病情符合合同约定的轻症疾病（需满足两支狭窄超50%或一支狭窄超70%），但保险公司以治疗方式非合同约定的“微创冠状动脉搭桥术”为由拒赔。

双方争议及处理

保险公司主张手术方式不符合合同约定：合同约定轻症理赔需实施“微创冠状动脉搭桥术”，而原告仅进行支架植入术，未达条款要求，属于非承保范围。

对于保险公司的抗辩，法院没有采纳。法院认为，根据《健康保险管理办法》第22、23条，指出保险条款不得以“不合理或违背医学标准”限制理赔。原告病情已达到合同约定的血管狭窄程度（右冠状动脉狭窄90%），虽未采用搭桥术，但支架植入术为现代医学更优选择，符合“合理治疗”原则。

法院进一步论述认为，终身疾病险应适应医疗技术发展。合同约定的“微创搭桥术”可能因技术迭代被更安全有效的方式替代，保险公司不能因治疗方式差异而否定疾病本身的严重性。

法院最后认定保险公司应承担赔付责任。

本案核心在于保险合同条款解释与医学实践的冲突。法院通过强调“实质重于形式”的裁判思路，结合监管规定和公平原则，认定原告病情符合理赔实质条件，保险公司不得以技术条款的机械适用拒赔。该判决体现了司法对投保人权益的倾斜保护，同时推动保险条款与医学发展动态衔接。