一、概述

过去几十年来，许多航空公司引进了目前最先进的客货运飞机，这些飞机装备了复合材料结构、玻璃驾舱、高度自动化的机载系统、机内诊断和测试设备等新技术，飞机的安全性和可靠性有了明显的提高，维修人员使用的设备和程序也越来越复杂；但相对而言，大部分的维修工作仍然是由人来完成，其作为人所具有的能力、局限性和特性并未发生变化。 

新材料和电子系统的使用，使得航空器维修的复杂程度增加了，要求维修人员必须具有更丰富的知识和技能。老龄化飞机增多，也造成维修工作量加；此外老龄飞机存在的故障和缺陷经常难以发现，需要维修人员投入更多的精力。这些变与不变的因素致使维修差错成为影响飞行安全的突出问题。

在航空界，尤其是针对航空器的维修差错已经成为影响航空器安全运行的重要因素，这里的维修差错是指航空维修人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空维修作业活动发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异常、设备损坏或人员伤亡等不良后果。 

维修差错的发生是有规律可循的。著名的“墨菲定律”描述：“如果任何事物能够发生差错，这种差错总是会发生的。”安全管理的长期工作实践，证明了其正确性。“墨菲定律”给我们的启示是：要想消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。 

二、维修差错的类型与初步分析

Reason 的“瑞士奶酪”模型典型的以组织为向，目前在航空界被广泛应用。模型是序列性的，最高层的组织因素自上而下地施加影响，强调组织因素对事故及不安全行为的作用。 

Reason 认为有两种形式的失效，即现行失效(active failures) 和隐性失效(latent failures)。前者会对系统造成即时负面影响，由不安全行为所致，如人为差错和违章等；后者指不会对系统造成即时负面影响，具有延滞性，由组织过程中错误的决策、监察不到位及操作者准备不充分等所致。 

按发生维修差错的主导原因，可分为维修作风原因差错、技术原因差错、组织管理原因差错等。按维修差错的性质，可分为责任性差错、过失性差错、技术性差错、障碍性差错、继发性差错、季节性差错、管理性差错等。

用 Reason 模型进行归纳，按照 Reason 模型，维修实践是在直线管理(line management) 下进行的，直线管理层面的漏洞属于隐性失效，对系统构成潜在的、直接的负面影响，许多维修差错都可以在管理上找到头。维修作业中的不安全管理可分成 4 个部分：

1）可识别的危险，指管理层不能认识到一些危险因素，如操作者在生理上或心理上未作好工作准备、工作场所不符合已制定的程序等；

2）没有纠正已知的问题，指管理层明知设备、工具、训练及其他方面存在一些不安全问题，但任由其存在不做修正； 

3）管理不到位，主要指管理的质量和管理的数量的欠缺，如对维修实践中必要的工具、设备、材料及人员的支持不够，不能给予适当的培训，缺少监管或监管过多，安排的工作负荷过重等；

4）管理性冲突，指管理层有意忽视程序和其他操作规程的行为，如允许使用未经批准的程序，不能知人善用，安排不合格的人员执行某项任务，甚至有意让操作员违反规章或程序等。

三、维修差错产生原因

引起人为差错的原因是错综复杂的，但主要包括人的行为因素和生理因素两方面。

行为因素是指维修人员的某些行为缺陷或心理特征，主要包括三个方面：

一是学习理论。维修人员的工作技能是后天习得的行为模式。部分维修人员对所维修机型的基本构造、原理不清楚；基本操作技能低，不懂检查方法；发现和排除故障能力低，排除不彻底等，从而导致人为差错的发生。

二是记忆错误。记忆错误主要表现为“错、忘、漏”，这种表现往往是不重视或理解偏差引起的，它是发生人为差错的主要原因。

三是个性心理特征。人们的习惯心理、麻痹心理、侥幸心理、紧张心理、自负心理、求快心理、厌倦心理、逆反心理等，容易造成人为差错。

生理因素是指维修人员的身体不能适应任务的要求，主要体现在疲劳和疾病两方面。每个人都具有节律调节功能系统，在生理节律的低落期工作容易产生疲劳现象；维修人员超负荷工作时，人体处于过渡的活动水平，常会过早地引起疲劳。当维修人员处于疲劳状态或带病维护飞机时，容易出现人为差错。

四、维修差错的控制和预防措施。

分析认识维修人员的不安全行为并加以预防或控制，是保障航空安全的重要方法。除按照人机工程要求对飞机及保障设备进行“防差错设计”外，最主要对策还是提高技术人员的行为可靠性，以减少人为差错。

1. 强化维修现场管理防止人为差错。强化维修现场的控制与管理，应做好以下主要工作。

a. 加强维修工作的组织计划，做到科学安排，明确任务，责任落实。管理干部在制定工作计划、组织实施维修中，必须尊重客观规律，控制工作强度，注意劳逸结合。对生理状态过度疲劳或身体有病而确实难以胜任当日维修工作的人员，应让其休息。

b. 保持维修工作的连续性。一项工作尽可能一人干到底，避免交接上发生的漏洞，如果发生可能避免不了的交接，一定要将需交接的任务或项目清晰明确地记录下来。

c. 要加强维修工作的质量检验，严格落实“自检”、“互检”以及“重大工作专项检查”等制度，把好维修质量关。

d. 加强维修工作的技术指导。凡组织较大维修工作，必须要在事前做好技术评估，做好开工前的准备工作，开工后必须有专职的技术工程师和干部在场组织、指导，防止重大维修步骤出现错误操作。

2. 加强在职业务训练和安全教育增强预防人为差错意识。有目的、有重点、分层次地组织好在职业务训练，开展群众性的岗位练兵活动，使每一个维修人员都清楚条例、规程的要求，熟悉飞机各机件、设备的结构原理和维修方法，正确实施操作。对维修人员进行预防人为差错教育，增强安全观念，严格按章办事。

3. 使用安全检查单。根据需要制订各式各样的检查单，如针对特定维修任务情景的检查单、针对作业环境的检查单、针对作业工具和工作卡的检查单等。一份精心编制且结构良好的检查单，可以更好地防止经验匮乏的维修人员出现差错。制订这样的检查单，需要事先建立不安全行为的诱因分析系统，这样才能使安全检查针对性更强，更能落到实处。

四、总结

航空机务维修领域应该重视以事故(征候) 为中心的调查与分析，如果对维修差错的分析不够，而在管理上多采取“责罚+ 培训”的政策，尽管在一定时期内可能取得一些积极的作用，但由于维修差错的复杂性，总的说来效用有限。 

因此，我们需要更多地采取综合性措施去应对维修差错的管理，构建有效的维修差错分析与分类框架，编制相对完整的不安全行为类别及其诱因编码系统；这样的思路应该是控制和预防维修差错努力的方向。