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飞行员差错和航空事故的发生

(2015-06-04 17:28:20)

自从第一架飞机升空,不可避免地,飞行事故也就随之产生。不管飞行器有多么先进,座舱自动化程度有多高,只要属于有人驾驶,飞行事故中人的因素都将是航空界研究的永恒主题。据IATA1988)的统计资料表明:80%以上的飞行事故都是由于人的因素所造成。

 

一、为什么人为飞行事故会发生

目前的民用航空安全局势较过去十年有所好转,且保持在相对稳定的水平。但如果不对现状加以改善,从2010年开始,随着未来的营运架次的增多,每周将有一架喷气机失事,而改善目前飞行安全局势的最有效途径就是提高飞行员的素质,减少人的失误。目前,美国NTSB已运用收集到的飞行事故数据,得出以下飞行员易发生飞行事故:

135-39岁年龄段的飞行员;

(2)总飞行小时在100-500小时的飞行员;

(3)单座机飞行员;

(4)目视边际气象条件下飞行的飞行员。

    对以上现象的可能解释是:第一、二类飞行员易于产生骄傲自大的情绪。他们既不同于初学飞行的学员,知道自己的飞行经验有限,凡事小心谨慎;也不同于经验丰富的飞行员,可以凭借自己丰富的经验和见多识广,飞行时显得不骄不躁、小心仔细,即便遇上紧急情况也能转危为安。上述两类飞行员的自信心往往超过自己的能力,但第一类飞行员具有一定的飞行经验,而第二类飞行员则飞行经验十分有限,显得盲目自信。第三类飞行员多见于通用机飞行,在单座机中,一旦发生意外情况则完全靠飞行员一人处置。第四类飞行员与仪表飞行技术有关。在已发生的飞行事故中,有许多起都是因气象条件超出了飞行员的天气标准,而飞行员继续飞行造成的。

 

二、如何避免实际飞行中人的失误

1. 减少人的失误来源

扎实的航空理论知识是减少人的差错的基础。飞行事故的调查发现,许多错误的产生都是由于飞行员缺乏起码的航空理论知识造成的。譬如,我国民航就曾发生过因飞行员搞不清QNHQFE的含义而调错高度表导致飞行事故的例子。

2. 降低人的错误的后果

除人与人之间的交互监视可减少或减轻其后果外,还可以使用设备对人的表现进行监视,如GPWS(近地警告系统)和TCAS(防撞警告系统)等,防止撞地或空中相撞事故。

 

三、飞行事故案例之HFACS人的因素分析与分类系统)研究

19952月,一架只有3个发动机可用的DC-8货机停在跑道上,其三人机组在各自位置上准备就绪,几分钟前,由于飞机失去方向控制,机组中断了初次起飞。在第二次尝试用3发起飞不久,机组再次失去方向控制,飞机开始偏离跑道。然而这一次,机组并没有像上次一样中断起飞,机长选择了继续起飞并过早地增大仰角,起飞刚刚升空不久,就开始向左滚转,最后坠落到地面上。三名机组成员随着飞机的坠毁全部死亡。

HFACS进行人的因素分析,我们发现最好的方法是,像该领域的调查人员开始调查的做法一样,从事故发生之时往回找。使用录像带倒回并进行系统分析的途径,我们发现,是机长决定起飞,并在低于抬前轮速度大约20接的情况下拉起了飞机,最终使机组命丧黄泉。也就是说,选择继续起飞,而不是中断起飞。使得机组再次失去方向控制,最终导致飞机撞地。事后看来,机长应该像前一次一样中断起飞,然后在的试一次。甚至更彻底,干脆取消此次飞行。

根据以上,我们要确定出了什么类型的差错(技能差错、决策差错还是知觉差错)。由于没有错觉和空间定向障碍引起的差错,所以不存在知觉差错。

1、选择继续起飞是机长有意识的决定,因此,根据HFACS框架,它属于决策差错。

2、飞行工程师增加不对称的发动机推力的方式导致了“飞机在起飞滑跑时,失去方向控制”。这很大程度上是由于3发起飞的经验不足造成的。于是,飞行工程师增加发动机推力的技术不精被归入到技能差错之中。

此外,《飞机安全—事故调查、分析和应用》和《技艺的限度—对飞行员差错和航空事故原因的再认识》中都有相关知识介绍。

附:本文参考书籍:《飞行中人的因素-第二版》,《飞行事故人的失误分析—人的因素分析与分类系统》。

 

推荐书籍

 

一、《飞行中人的因素-第二版》 请点击此处购买

 

本书融科学性、实用性与针对性、逻辑性与系统性及新颖性与全面性为一体,既可作为飞行学员学习“飞行中人的因素”课程的教材,也可作为广大在飞飞行员、飞行教员以及飞行管理干部的自学读物。对于从事“飞行中人的因素”研究的人员来说,《飞行技术专业系列教材:飞行中人的因素(第二版)》亦具有较高的参考价值。

 

二、《飞行快速心算》 请点击此处购买

 

本书可以令任何知识背景的飞行员具备快速心算的能力,例如,轻松地计算角度、距离和时间,风的分量和偏流角度,最大的风影响。不仅对飞行人员执照考试有帮助,飞行人员的飞行也能大受裨益,有效地避免计算的误差导致的飞行事故。

 

三、《机长视野—飞行安全的理论与实践》 请点击此处购买

 

本书涉及飞行心理、安全监督、技术培训和飞行效益等多方面,提出了不少新观点、新思路,相信大家能从中得到启迪。其中,飞行中发生的事情,不管是成功的范例还是处置不大理想的不安全事件都包含在内。

 

四、《技艺的限度—对飞行员差错和航空事故原因的再认识》 请点击此处购买

本书不局限于事故调查本身,不是寻找事故机组为何那样做,而是探明为何经验丰富的机组在那种情况下容易出错。它不是适合特定事故原因调查的研究方法,而是与制定战略以减少人在努力应对复杂任务、不断变化的环境和潜在风险时的易出错性极为相关。

机组差错在许多航空公司事故中起到了核心作用。揭示这些差错的原因是调查员面临的最大挑战,因为包括那些资深飞行员在内的人为表现受到多个因素的驱使,并不是所有这些因素都能在事故后果中观察到。虽然通常不可能确信事故机组成员为何那样做,但理解飞行员易出现的差错类型以识别形成这些差错的认知、任务和组织因素是可能的。此外,通过大量的事故还可以识别重复出现的差错。

 

五、《飞机安全—事故调查、分析和应用》 请点击此处购买

 

本书是一部研究航空安全的著作。《飞机安全:事故调查、分析和应用(第2版)》早在1996年就已出版,是一本主要以案例说明事故原因,并从中汲取教训的专业参考书。作者克劳斯女士拥有博士学位,是一位资深航空安全研究顾问,其客户包括美国波音公司等围际著名飞机制造商。《飞机安全:事故调查、分析和应用(第2版)》在飞机安全领域的研究独树一帜,其鲜活的案例、深入的分析对航空器的设计制造、安全使用均有很高的参考价值。

 

六、《飞行事故人的失误分析—人的因素分析与分类系统》 请点击此处购买

 

飞行事故中人的失误是一个高度复杂又常常模糊不清的因素。为了研究好这一因素,实现显著提高航空安全现状的目的,就有了人的因素分析与分类系统(HFACS)框架的建立。本书详细地探讨了几种著名的人的失误观点,并以里森模型作为理论基础展开HFACS框架,阐明在现有的事故数据库中如何利用HFACS开展全面的人的因素分析,意图通过提供这一系统框架来帮助从业者有效地调查和分析航空人的失误,适合于航空安全领域从业人员参考阅读。

书中详细阐述了人的因素分析与分类系统(HFACS)产生的历史背景、理论基础、框架结构及实际应用情况,为军事飞行、民用航空或通用航空等有人参与的复杂系统提供了开展意外事故人的失误分析所需要的知识和工具。

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