非常喜爱自己的Queen Square hammer （如照片）用了18年了，弹力甚好、橡皮环软硬适中，不象如今的敲起来手痛。反射鎯头，今天仍非其它可以替代。听了病史，鎯头一敲，便缩小了鉴别诊断范围。腱反射亢进、减弱或消失传递了重要信息, 使我们分出中枢与外周神经疾病的区别。ALS诊断就离不开鎯头。说起ALS, 上周一个同事的father-in-law从印度来，坐着轮椅由两个儿子和做医生的大儿媳一起来看我。知道他巳经被印度神内诊断为末期ALS半年多了，他巳完全不能走了。浑身肌肉萎缩、twitching、fasciculations 明显、肌力明显下降。至此，ALS中的下位运动神经元的问题已经很明显、没有疑问了。但是，当我鎯头一敲就基本否定了诊断。因为，腱反射减弱而不是期待中的亢进！当然，ALS中极少部分人可以有不典型的上位或下位神经元问题dominant 的，但毕竟是少数。回家，我内科的同事女医生打电话问了印度神内究竟有过腱反射亢进过没有？回答是否定的。这有治疗上区别吗？潜在的有。所以，我提议补充一个腰穿。另外一例，以前写过。内科叫会诊“拟似帕金森氏”，因为肢体抖动厉害。鎯头一敲，反射强亢，不是肢体颤抖而是clonus，Hoffman征强阳性，脱衣检查，肌肉萎缩及肌颤随处可见。请太太出来谈印象。我说很不幸，不是帕金森氏病，但是更坏，是ALS。建议NC/EMG 及get a second opinion。两周后，芝加哥大学医学中心确认诊断。由上两例，可以想像神经诊断中的鎯头有多重要。医学有种诊断，叫临床诊断，主要依据病史，辅以神经检查，而鎯头是其中不可缺少的重要一步。记住，Queen Square hammer!