为什么美国传统的私人医生执业日渐式微？

历史上美国的私人医生执业一向是属于最传统式、占大多数的行医模式。尽管如今在美国东、南部私人医生执业还是占大半壁江山，但从我以前曾经转载过的Medscape关于2011年美国医生的“平均”收入图表，不难看出，私人医生执业（Solo Practice ）不再像以前是宝塔尖上的那颗珠了。更有甚者估计50% Solo Practice到2014年要关闭。为什么？原因很多，主要是政府要求的东西（paper work）越来越多，什么HIPAA、什么EHR、等等。老一代私人执业医生已无力跟上科技的发展了，有的连电脑都不想用。他们有的也无意为剩下的几年而平空添上一大推他们不喜欢的电器，雇人从头学起。他们大多是好医生，喜欢花更多的时间在病人身上而不是为了拿政府Medicare、Medicaid 的钱、保险公司的钱而去迎合他们的很多荒唐要求，做花架子、做许多无用的文案（当然，倒霉了，打官司时还是要的！）所以，不少老医生们，就干脆关门大吉！我惹不起还躲不起？

六十年代前，美国人看病都是现钱交易，或私人保险，医生定价随行就市。都是邻居，有钱多给点、无钱少给点、或有钱了再给。因此，在1965年前，在美国看病也大多仅是病人与医生的关系，没有政府什么事。公立医院有，少。美国1965年搞出了Medicare，自此一发不可收拾，一切就与政府有关了。从Medicare成为一切保险公司定价的基础后，47年过去了，政府成了当今左右医疗行为的主宰了。

如今，可以说政府垄断了美国的医疗！医疗不再仅仅是病人个人与医生的关系了，国家已经介入到病人与医生之上了，更重要的是你生病时要看你有什么保险。因为是保险公司而不是病人或医生有最终决定权决定你可以生什么病、用什么药、做什么检查、动什么手术、住几天医院、能否接受康复治疗和能否到Nursing home去过渡一下，等完全好了再回家。如今我经常也被要求与保险公司雇用的“Medical Director”亲自打电话以获得同意做MRI等（Medicare不用）检查，因为前台人员永远解决不了问题。有一次，我义愤填膺，我问“我是Board Ceritified Neurologist 还是你是？我知道这个病人的情怳还是你知道这个病人情怳？今天你不同意，请你马上把你的License 发过来，以后打官司找你！（其实法律保护他们免责的！）。一天后，他们换了个人打电话找到我说同意了。你能想象，医生整天搞这种不务正业的东西、被搞得哭笑不得，还能有好心态吗？

1965前的那种和谐、自由都是老医生们向往的私人开业医生的“好日子”也是他们习惯的行医方式、医生的尊严也是作为中国人的我难以想象的，即使今天。美国人喜欢说“除了上帝，就是医生了”（大意是我的命运除了上帝外还有就是医生能左右了）。了解这一段，今天老医生们关门大吉就是对如今医疗关系的极度混乱的极度失望！

小城自我来后，老医生相继关门的有5-6个了。其中一个，坚持不卖自己的诊所。83岁的他其实一切很好，有自己50多年的Family Practice，病人多多，有的一家三代都只看他。就是不想跟政府玩了，因为EHR规定什么时候不用就要罚款了！（如Medicare付90%了，扣10%），受政府的气受够了！他不卖，还因为自己干了50多年的诊所就象自己的孩子，自己的肉，哪里舍得割让！宁可上百万（连诊所）美金打水漂。他的太太是我的病人，告诉我“先生自退休后心情不好，一周开个拖拉机割两次草（家有两英亩大的院子），要么就是睡觉或者到福罗里达州的度假家”。好在，他有个几十年的病人朋友有私人喷气机，他可以免费搭乘、可以经常来回于佛罗里达甚至欧州和伊利诺伊州，不然他会被现实气死的！

年轻的不入Solo Practice，原因很多。不是批评，主要是年轻一代怕烦、怕累、怕头痛！当然关键还是机会少。十多年前，我找的时候面试了12个地方，也只有一个给两年“Hospital warrant income”，如果两年内我走人则连本带息还钱；两年过后有义务再做三年，这样医院的资助部份全免了。现在，这种offer还有，但大多数刚毕业的residents没有business经验而不敢轻易涉足、或者就想做医生其他不想管、不要烦就好。因此，越来越多的刚毕业的residents 加入别人的practice，让人剥削且有时还得受气。合约都有“一到二年有成伙伴的可能”条款，很多时，其实这只是“可能”而已！这样找人的永远用最廉价工且不用付退休金。医生不是IT行业，医生要时间才能积累病人。这样，年轻医生几次一折腾、一走人，不光自己心灰意冷还牵涉一家老少！

我敢说，不是因为有不公平竞争，不是有的行医模式有分红（ancillary pay，来源实验室、放射科等各种检查），私人医生执业（Solo Practice）还应该是很有吸引力的。且在今天的全球经济环境下，美国政府不管谁做总统都会堵住漏洞、迟早去掉分红（ancillary pay）。因为它与“回扣”有异曲同工，虽然用了不同的名义。美国政府不乏聪明人，只是过去经济好时，不斤斤计较罢了。所以，我估计，这美国传统的私人医生执业日渐式微的现象不会成为永远。当然，作为个人，识时务者为俊杰。因为个人生命是有限的，当我觉得加入有分红的其他行医模式更为合适的话也会与时俱进的。

诚然，做贯了闲云野鹤似的“山大王”改做多人或多专业私人行医真还得听命与他人，还真有很多不适呢。举个例吧，想想原来一小家人过得好好的，突然来了两亲家四个大人，且不是住一、二天，是一辈子永远住一起了！每个人总有不同习惯、爱好、等等，加上七姑八姨七嘴八舌，大人做你的主了，好受吗？适应不是个简单事，家大业大开销大。两年后如果别人说合不来，那你就赔了夫人又折兵了，你自己个还得搬出去。合同都有规定如“不能在当地竟争，至少45英哩为限…”到时会欲哭无泪啊。另外，就算一切皆好，政府说”分红“非法了！那你不也鸡飞蛋打？会不会有悔不当初啊？