一、为什么要开展按病种付费试点？

开展按病种付费是深化医药卫生体制改革重点工作任务，推行医疗保险按病种付费方式改革，引导定点医疗机构按卫生部制定的临床路径规范化诊疗，可以有效控制医疗费用不合理增长，切实提高参保患者重大疾病的医疗保障水平。

国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）指出：“改革完善医保支付制度。加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。

《关于印发江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案的通知》（苏人社发〔2012〕336号，以下简称《省实施方案》）文件启动了江苏省医疗保险重大疾病按病种收付费试点工作。《省实施方案》指出：全面开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作是重大惠民举措。各医疗保险统筹地区要提请将此项工作纳入当地党委、政府为民办实事项目和医改管理目标，抓紧研究制定周密细致的工作方案，提高医疗保障水平的政策措施，积极引导患者到定点救治医院检查治疗。

二、试点病种有哪些？

首次纳入试点的7种疾病为：儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌手术治疗、宫颈癌手术治疗、耐多药肺结核、重性精神疾病、终末期肾病。以后根据上级文件和本地试点情况逐步推进。

（一）儿童白血病：第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，实施全程规范化治疗。

（二）儿童先天性心脏病： 0—14周岁（含14周岁）的参保儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备相应手术指征的，实施手术或介入治疗。

（三）乳腺癌手术治疗：第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50）行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术。

（四）宫颈癌手术治疗：宫颈癌（ICD-10：C53）Ia2期—IIa2期行经腹广泛性子宫切除术、经腹腔镜广泛子宫切除术。

（五）耐多药肺结核：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1），并实施全程规范化治疗。

（六）重性精神病：经诊断为偏执型精神分裂症（ICD-10：F20.0）、双相情感障碍（躁狂发作ICD-10：F31.0-2）或者双相情感障碍（抑郁发作ICD-10：F31.3-5）接受全程规范化治疗。

（七）终末期肾病：第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0），在门诊行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗并实行临床路径管理。

三、哪些医院可以开展按病种付费试点？

具备开展相应病种诊疗技术资质的医疗机构，保证试点重大疾病医疗安全和医疗质量。

主要为三级综合医疗机构及开展终末期肾病透析、宫颈癌、乳腺癌手术的二级医疗机构。

四、实行按病种付费对参保人员有什么利好？

（一）报销比例高，医疗待遇提高

1.        终末期肾病门诊透析治疗费和重性精神疾病

(1)按病种付费的门诊治疗费(包括居民医保和职工医保)按医保结算价格全额由医疗保险统筹基金支付，个人不支付。

即医保经办机构和试点医疗机构通过价格谈判，签订服务协议，保障终末期肾病门诊透析（包括血液透析滤过、辅助用药和定期检查）和重性精神病门诊用药的正常医疗需求和医疗质量，所有费用由医保统筹基金支付，个人不花一分钱。

终末期肾病门诊透析费用标准为每月6670元，即医保经办机构每月按每人6670元的标准与定点救治医疗机构结算。

6670元标准的由来：《省实施方案》规定的费用标准是根据重大疾病病种临床路径和标准化诊疗方案，结合近年来全省医疗费用实际水平，按照“有约束、有激励”的原则，以补偿合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，在综合考虑医、保、患三方利益的基础上，由省价格主管部门会同省人力资源社会保障、卫生等部门制定相应病种的定额收费标准。《省实施方案》规定的终末期肾病门诊透析指导价为5800元/月，各市人力资源社会保障、卫生和物价部门可在省定指导价的范围内，考虑经济发展水平和居民承受能力，进一步建立健全病种价格动态调整机制，在上下浮动不超过15%（其中儿童白血病及儿童先天性心脏病指导价格为价格上限，不实行上浮）范围内确定各病种的具体价格。我们在反复征求医疗机构和部分终末期肾病透析病人意见的基础上，为了充分保证参保人员合理的医疗需求，按照《省实施方案》规定的浮动比例上限（15%）上浮，即6670元。

（2）保持政策连续性，保证重大疾病人员待遇。

终末期肾病门诊透析治疗以及重性精神疾病门诊治疗的职工医保参保人员（异地就医人员除外），除享受单病种付费待遇外，还可以继续享受门特待遇。其中职工医保终末期肾病门诊透析治疗以及重性精神疾病门诊治疗的参保人员，在选定的医疗机构和中医、专科医疗机构发生的其他门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额分别为每人每年30000元和1600元，起付标准和补助比例与以往相同。

2.其他5个病种报销比例

（1）职工医保实际报销额占医保结算价格的比例：在职人员为81%，建国前参加革命工作的老工人、70岁以上（含70岁）退休人员为90%，其他退休人员为87%；享受公务员医疗补助者，报销比例在上述基础上由公务员医疗补助基金再补助7%。

（2）居民医保实际报销额占医保结算价格的比例为70%。

（3）对符合《省政府办公厅关于加快建立和完善城乡医疗救助制度的意见》（苏政办发〔2007〕105号）规定救助条件的参保人员，通过医疗救助力争补偿额达到医保结算价格的90%。

符合救助条件的参保人员在医保单病种付费结算以后，可以至市民政部门申请医疗救助。

（二）报销范围广

参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”限制；

通俗的说，不受医疗保险“三个目录”限制即医保支付范围外的自费药品、诊疗也可以进入报销范围。

（三）报销比例固定，个人承担费用一目了然

参保患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。

普通住院（含门特），首先个人承担自费药品、诊疗项目费用，然后依次支付起付标准费用（门槛费），乙类药品、诊疗个人自付费用、不同费用段按比例个人自付费用。报销的政策非常复杂，在入院前根本无法确定本次住院医疗费用报销比例，即使是出院后，不是专门的医保结算人员，也很难解释清楚个人自付部分是如何计算出来的。

按病种付费的参保患者在报销时不再按普通住院政策执行，这7种大病的付费方式将实行“统一价”，患者会提前知道自己要花多少钱，而不再是“被动付钱”。患者完成治疗后，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。

并且选择按单病种付费后，医疗费用不受基本医疗保险最高支付限额限制。也就是说按病种付费发生的医疗费用不与普通住院、门诊医保支付额累计，即使按普通住院将本年度医保基金最高支付限额26万全部花完（统筹基金最高支付额8万+大病救助基金最高支付额18万），仍然可以正常享受按病种付费的报销。

个人自付金额的计算方法：（实际医疗总费用－除外内容费用）×（1－统筹基金报销比例－公务员补助基金报销比例）。当实际医疗总费用与除外内容费用的差额≥医保结算价格时，按医保结算价格计算。

比如一职工医保在职职工因乳腺癌到三级医疗机构住院手术治疗，医保结算价格为16000元，参保人员个人自付金额最高位16000*19%=3040元（实际医疗费用低于16000元的，按实际费用*19%）。如果医疗总费用超过16000元，那多出的钱就由医院承担。

五、实行按病种付费后，如何保证定点医院的医疗质量？

（一）鼓励定点医疗机构实行单病种付费

在定点救治医疗机构严格执行临床路径管理，保证医疗质量的基础上，按照“结余归己，超支不补”的原则，鼓励定点救治医疗机构积极参与付费方式改革工作，切实减轻参保人员的个人负担；

每年从统筹基金住院板块中先预留部分重大疾病按病种结算所需基金，再确定各定点医疗机构年住院医疗费用统筹基金总额控制指标。

7个重大疾病病种实际费用额，按月拨付，预留应拨付额的5%作为考核保证金。

（二）协议管理

1、医疗保险经办机构与定点救治医疗机构签订《重大疾病定点服务专项协议》，明确收治对象、就医管理、费用标准、结算方式、违约责任等内容，并向社会公布定点医疗机构名单。同时负责救治病例情况审核，对符合救治条件的患者进行登记管理,对出院病人进行监测和抽查回访。

定点救治医疗机构应主动宣传重大疾病按病种付费政策，应与参保人员签订《重大疾病救治专项协议》，定点救治医疗机构不得发生推诿符合救治范围病人，分解住院，诊断升级，放宽入院指征，诱导不必要的住院；不得无故终止治疗、缩短住院时间、减少试点病种临床路径或规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容、降低诊疗服务质量；不得以各种形式转嫁医疗费用，包括向门诊转嫁费用，应该在住院期间实施的医学检查移至入院前进行，让参保人员在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等。

2、按病种付费方案由市人保局、市卫生局、市物价局和市民政局联合下发，要求定点救治医疗机构要认真落实各病种规定的临床路径、标准化诊疗方案和住院流程，严格执行医疗质量和安全的各项核心制度，规范医疗服务行为，加强专业技术力量建设，做到合理检查、合理用药、合理治疗，控制医药费用水平，不断提高救治服务质量和效率。

所谓临床路径，就是给医生制定一个看病路线图，符合条件的患者，都会按规定进行治疗。文件明确了7种大病的临床路径，把7个试点病种的治疗方案详细地列出来了，什么对象适用按病种结算、标准住院日是几天、必需的检查项目、入院第几天要怎么治疗，甚至连常见的并发症所需要的药物都一一列出。每个病种的临床路径就是一个有力保障，从流程和技术上保证了单病种付费的医疗质量。

定点医院一旦发生违规行为，损害了参保人员利益，参保人员可以及时向相关部门反映，医保经办机构查实后将严格按协议处理，必要时移交卫生、物价等部门处理。

（三）参保人员可以自愿选择是否按单病种付费

如果患者不愿意按病种付费，也可以选择按原办法支付。按照规定，患者确诊入院，签署按病种收费诊疗协议书后，医院按病种指导收费标准收取费用，不再向患者收取其他诊疗费用。患者要求进行的不在该病种临床路径内明确的或与本病种无关的检查、治疗所发生的诊疗费用，不计入按病种付费价格，应由患者另行支付。患者在治疗过程中出现严重并发症、病种变异等情况，经患者同意后，可退出按病种收费管理，诊疗费用按规定另行计算。

终末期肾病门诊透析和重性精神病患者，如选择按病种付费，可以到医保中心填写《徐州市基本医疗保险门特人员自愿选择按病种付费申请表》，暂停原门特待遇。

六、7个重大疾病按病种付费，何时开始执行？

执行时间为 2013年9月1日。