为什么心衰患者需用利尿剂？

65岁周婆婆，反复咳喘40余年，再发加重1周。2023年5月6日，门诊以“支气管炎”收住院。查体：血压126/79mmHg。神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，口唇紫绀。心率116次/分，律齐，无杂音。两肺可闻哮鸣音和湿性啰音，肝脾不大，双下肢无水肿。辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶谱、血电解质均正常，PRO-BNP末端B型钠尿肽原1369.9pg/ml。心电图示：窦性心动过速，心电轴右偏、心肌缺血。胸部CT示：双肺支气管扩张伴感染、慢性支气管炎伴肺气肿。诊断：慢性支气管炎急性加重期、支气管扩张伴感染、肺气肿、心力衰竭。予以吸氧、抗炎、平喘、强心及对症支持治疗2天后心跳将至正常，缺氧症状改善，但是夜间仍咳嗽，双肺湿性啰音无改善，使用小剂量呋塞米注射后病情很快恢复出院。

心脏功能衰竭简称为心衰，由于心脏泵血和排血能力下降而诱发心衰，其典型症状是呼吸困难、运动耐力下降和液体潴留，也有一部分患者会出现便秘、食欲差和腹胀等。为能减轻心衰症状，通常需严格按照医嘱用药来保护生命力，改善生存质量。

心衰表现出来的症状是血液淤积的结果，如血液淤积在胃肠道可造成消化不良、食欲不振、便秘和腹胀；血液淤积在肺部可造成呼吸困难；血液淤积在下肢可造成下肢水肿。利尿剂能第一时间减轻心衰症状，该药能增加排尿量，缓解液体淤积，减轻呼吸困难、双下肢水肿和消化系统等不适。本例患者因肺部感染诱发心衰，虽经吸氧、强心、平喘、抗感染等治疗后病情好转，但是病情恢复缓慢，加用少剂量利尿剂后，控制心衰的效果更为明显。即使心衰症状得到控制后，也要采取小剂量利尿剂维持治疗。

1.保钾利尿剂：如螺内酯可作用于集合管以及远曲小管，利尿作用弱，能最大程度减少钾离子分泌，保留体内的钾元素正常。

2.噻嗪类利尿剂：该药能作用于肾小管远曲小管，利尿效果不如袢利尿剂，特别适合轻度水钠潴留者，氢氯噻嗪是典型的药物。

3.袢利尿剂：该药可作用于肾小管髓袢升支粗段，适合大多数心衰者，特别适合肾功能受损者、液体潴留者，应用频繁的药物是托拉塞米和呋塞米。

4.血管加压素：无论是血管加压素还是受体拮抗剂都有显著的利尿效果，尤其是对低钠血症以及顽固性水肿。如果用常规利尿剂效果不理想，或是出现肾功能损害、低钠血症，不妨选择这两种药物。

到底该选择哪种利尿剂，取决于患者的症状、血压水平和肾功能。用利尿剂后需勤监测体重，最好是每日体重下降1~2斤，需症状得到缓解后以最小剂量来维持。如果液体潴留严重，那么应选择排钾利尿剂如呋塞米，防止低钾而造成心律失常；如果液体潴留不严重，不妨选择噻嗪类利尿剂。

总的来说心衰患者需在医生指导下用利尿剂。但需了解利尿剂带来的不良反应，如缺钾或缺镁，严重缺钾可能会造成重度心律失常，所以需把排钾和保钾利尿剂联合用药；用利尿剂时勤检测血钾水平，最好是一个星期检测一次。有些心衰患者本身血压不高，用利尿剂后可能会出现低血压，这种情况下需调整用药量。