一．听觉的理解和记忆（  ）

对词汇意思的理解能力（  ）

1.和同年级的儿童相比，对词汇意思的理解能力非常差。 1 2 3 4 5

2.和同年级的儿童相比，对词汇的意思容易理解错。 1 2 3 4 5

3.能够很好地理解同年级儿童使用的词汇意思。 1 2 3 4 5

4.不仅能够很好地理解同年级儿童使用的词汇意思，而且还能够理解比自己年龄稍大一些的儿童使用的词汇意思。 1 2 3 4 5

5.能够理解很多抽象语，对词汇意思理解能力优秀。 1 2 3 4 5

对指示的服从能力（  ）

1.不能服从指示，对指示不知所措。 1 2 3 4 5

2.往往需要在周围人的帮助下，才能服从一般简单的指示。 1 2 3 4 5

3.能够服从听惯了的指示和不复杂的指示。 1 2 3 4 5

4.能够理解包含几层意思的指示，并能服从这个指示。 1 2 3 4 5

5.理解指示的内容，并能够非常好地服从这个指示。 1 2 3 4 5

在班级理解对话的能力（  ）

1.不能理解。 1 2 3 4 5

2.能够听进，但不能很好地理解。 1 2 3 4 5

3.能够参与同年级同学之间的交流。 1 2 3 4 5

4.能够很好地理解班级同学之间的对话。 1 2 3 4 5

5.积极参与班级同学之间的对话，能够充分理解对话的内容。 1 2 3 4 5

对信息的记忆能力（  ）

1.对曾经接受过的信息，在大多数时候想不出来，记忆力贫弱。 1 2 3 4 5

2.经过多次反复后，能够记住简单的事情及其发生的经过。 1 2 3 4 5

3.对信息的记忆能力和同年级儿童相当，无特殊问题。 1 2 3 4 5

4.能够记住各种各样的信息，即使过了一段时间，也能够很快地想起来。 1 2 3 4 5

5.能够准确地记忆事情的细节及其内容。 1 2 3 4 5

二．会话用语（  ）

词汇（  ）

1.与同年级的儿童相比，常常使用幼稚的语言，词汇量少。 1 2 3 4 5

2.只能使用单纯的名词，不大会使用形容词。 1 2 3 4 5

3.具有的词汇量与同年级的儿童相当，无特殊问题。 1 2 3 4 5

4.具有比同年级儿童更多的词汇量，能使用正确的语言，而且叙述生动。 1 2 3 4 5

5.具有比同年级儿童更高水平的表达能力，不仅能使用正确的语言叙述事情，而且能够描述抽象的内容。 1 2 3 4 5

语法（  ）

1.不能明确表达概念，不会使用介词短语。 1 2 3 4 5

2.常常使用一些语法错误很多且不完整的语言。 1 2 3 4 5

3.一般能使用正确的语法，有时发生语法错误，能力与同年级儿童相当。 1 2 3 4 5

4.能使用比同年级儿童更多的语言，且很少出现语法错误。 1 2 3 4 5

5.总是能够使用正确的语法说话。 1 2 3 4 5

回忆语言的能力（  ）

1.不能想起过去所处情境中用过的正确语言。 1 2 3 4 5

2.说正在思考着的事情时，往往堵塞，说不出来。 1 2 3 4 5

3.能选择正确的语言说话，能力与同年级的儿童相当。 1 2 3 4 5

4.叙述过去发生过的事情很少有堵塞、说不出来的时候，回忆语言的能力超过同年级儿童。 1 2 3 4 5

5.总是能够很好地回忆语言，能力非常强，决不会说不出来或说错。 1 2 3 4 5

叙述经验的能力（  ）

1.当别人问经历过的事情时，不能理解所问的问题。 1 2 3 4 5

2.不能有条理地叙述经历过的事情。 1 2 3 4 5

3.能够叙述经历过的事情，能力和同年级的儿童相当，无特殊问题。 1 2 3 4 5

4.能够有条理地叙述经历过的事情，具有超过同年级儿童以上的能力。 1 2 3 4 5

5.叙述经历过的事情时，条理很清楚，能力十分优秀。 1 2 3 4 5

表达能力（  ）

1.不能够说明一个个相关事实之间的联系。 1 2 3 4 5

2.很难说清楚一个个相关事实之间的联系。 1 2 3 4 5

3.能够说明一个个相关事实之间的联系，能力和同年级的儿童相当。 1 2 3 4 5

4.能够叙述清楚事实之间以及事实和自己想法之间的联系，具有超过同年级儿童以上的能力。 1 2 3 4 5

5.总是能够说清楚事实之间以及事实与自己想法之间的联系，表达能力非常优秀。 1 2 3 4 5

三．时间空间知觉（  ）

时间的判断（  ）

1.缺乏时间概念，上学总是迟到。 1 2 3 4 5

2.有时间的概念，但总是慢腾腾或常常迟到。 1 2 3 4 5

3.时间的判断能力和同年级儿童相当，无特殊问题。 1 2 3 4 5

4.与同年级的儿童相比，能够机敏地判断时间，即使迟到时，也常常有正当的理由。 1 2 3 4 5

5.在规定的时间内，能够很好地完成计划。 1 2 3 4 5

地面方位感觉（  ）

1.方向感觉差，在校园里以及住所附近经常迷路。 1 2 3 4 5

2.即使是在比较熟悉的场所，也常常迷路。 1 2 3 4 5

3.在熟悉的场所不会迷路，能力和同年级的儿童相当。 1 2 3 4 5

4.具有超过同年级儿童以上的能力，很少迷路、彷徨。 1 2 3 4 5

5.能很好地适应新场所，不会迷路。 1 2 3 4 5

关系的判断（大—小，远—近，重—轻）（  ）

1.总是不确切地判断。 1 2 3 4 5

2.能够初步判断。 1 2 3 4 5

3.能力与同年级儿童相当，无特殊问题 1 2 3 4 5

4.遇到新的情况则不能判断。 1 2 3 4 5

5.经常能够正确地判断，并能够在新的情况下进行正确的判断。 1 2 3 4 5

位置感觉（  ）

1.不知道左右、东西、南北，总是彷徨、迷路。 1 2 3 4 5

2.不知道左右、东西、南北，常常彷徨、迷路。 1 2 3 4 5

3.对左右、东西、南北的理解没有问题，能力和同年级的儿童相当。 1 2 3 4 5

4.方向感觉好 1 2 3 4 5

5.方向感觉非常好。 1 2 3 4 5

四．运动能力（  ）

一般的运动（走、跑、跳、攀登）（  ）

1.动作很笨拙。 1 2 3 4 5

2.动作笨拙，不灵巧，与同年级儿童比，在平均以下。 1 2 3 4 5

3.动作不生硬，和同年级儿童相当。 1 2 3 4 5

4.能够很好地做动作，能力在同年级儿童以上。 1 2 3 4 5

5.动作非常好。 1 2 3 4 5

平衡感觉（  ）

1.平衡感非常差，显得非常不灵巧。 1 2 3 4 5

2.常常跌倒，平衡能力与同年级的儿童相比，在平均以下。 1 2 3 4 5

3.能力和同年级儿童相当，无特殊问题 1 2 3 4 5

4.在需要进行平衡的运动方面，能力超过同年级儿童。 1 2 3 4 5

5.能非常好地实现平衡。 1 2 3 4 5

手指的灵巧程度（使用剪刀、扣纽扣、书写、握球等）（  ）

1.手指很笨拙。 1 2 3 4 5

2.手指笨拙、不灵活，与同年级的儿童相比，在平均以下。 1 2 3 4 5

3.能力和同年级儿童相当，无特殊问题。 1 2 3 4 5

4.手指比同年级儿童灵巧。 1 2 3 4 5

5.手指非常灵巧，即使是新动作，也能够很好地掌握要领。 1 2 3 4 5

五．社会行为（  ）

协调性（  ）

1.不能够抑制自己的行为和反应，总是搅乱班级纪律。 1 2 3 4 5

2.常常有多嘴、想说的表现，引起周围人的注意。 1 2 3 4 5

3.能力与同年级儿童相当，无特殊问题。 1 2 3 4 5

4.能够很好地协调，能力超过同年级的儿童。 1 2 3 4 5

5.即使没有大人的指导，也能够很好地协调，协调能力强。 1 2 3 4 5

注意力（  ）

1.完全不能集中注意力。 1 2 3 4 5

2.注意力常常转移，几乎不听别人说。 1 2 3 4 5

3.能力与同年级儿童相当，无特殊问题。 1 2 3 4 5

4.能够集中注意力，能力超过同年级儿童。 1 2 3 4 5

5.能够长久持续地集中注意力。 1 2 3 4 5

安排工作程序的能力（  ）

1.不能理解工作程序，极其散漫，安排差。 1 2 3 4 5

2.工作程序常常不正确。 1 2 3 4 5

3.能够安排工作程序，能力和同年级儿童相当。 1 2 3 4 5

4.能够安排工作程序并按程序完成，能力在平均以上。 1 2 3 4 5

5.能够按时完成任务，工作程序的安排方法优秀，如安排生日聚会、娱乐晚会、郊游等。 1 2 3 4 5

适应新情况的能力（  ）

1.在新情况下易兴奋，不能适应，完全不能自我控制。 1 2 3 4 5

2.在新情况下往往有过度反应，显得不知所措。 1 2 3 4 5

3.能力与同年级儿童相当，无特殊问题。 1 2 3 4 5

4.自信，能了解、适应新情况。 1 2 3 4 5

5.有独立性，能够率先行为，适应能力非常优秀。 1 2 3 4 5

社会的接受（  ）

1.不能得到朋友的接受。 1 2 3 4 5

2.需要得到朋友的宽容和忍耐，才能交往。 1 2 3 4 5

3.能被朋友接受，和同年级的儿童相当，无特殊问题。 1 2 3 4 5

4.经常受到朋友的喜欢。 1 2 3 4 5

5.不经被朋友接受，而且取得朋友的信赖。 1 2 3 4 5

责任感（  ）

1.完全不想负责任。 1 2 3 4 5

2.接受分配任务时，总想回避责任。 1 2 3 4 5

3.负责任，责任感和同年级儿童相当。 1 2 3 4 5

4.责任感超过同年级儿童。 1 2 3 4 5

5.率先努力，主动承担责任。 1 2 3 4 5

理解任务并进行处理的能力（如作业、规定、大家所决定的事情等）（  ）

1.给予指导也不能完成。 1 2 3 4 5

2.给予指导，有的事不能完成。 1 2 3 4 5

3.能完成，能力与同年级儿童相当，无特殊问题。 1 2 3 4 5

4.即使没有人指导，也能完成任务，而且比同年级儿童完成得好。 1 2 3 4 5

5.总是能独立自主地完成任务。 1 2 3 4 5

关心（  ）

1.不能理解别人的心情，总是采取粗野的行为。 1 2 3 4 5

2.往往采取无视朋友心情的行为。 1 2 3 4 5

3.能力与同年级儿童相当，无特殊问题。 1 2 3 4 5

4.几乎从不采取对社会不恰当的行为，比同年级儿童更会关心、体贴别人。 1 2 3 4 5

5.完全没有对社会不恰当的行为，总是无微不至地关心别人。 1 2 3 4 5