一、贝克认知疗法的基本理论

 

  （一）   认知疗法的产生

 

   贝克认知疗法由美国临床心理家A.T贝克于20世纪六七十年代创立。它具有一系列独特的原理和技术，诸多实践经验也证实它“是一种比较成熟，最为重要的认知疗法”，贝克也因此被称为“认知治疗之父”。

       贝克认知疗法的创立受到了认知心理学的影响，其基本的心理学理论基础是:认知心理学和人本主义心理学相互结合与补充。但主要来源于他对抑郁症的临床研究。同艾里斯一样，贝克起初是经典精神分析学派的。在运用精神分析治疗抑郁症的过程中，他逐渐发现，消极认知是导致抑郁的根本原因。于是，在研究抑郁症的基础上，贝克发表了《抑郁：临床、实验和理论》一文，充分论证认知在治疗抑郁症中的重要作用。

 

 （二）  认知疗法的理论构成

 

    信息加工

    信息加工理论是从心理病理学角度解释了个体认知导致心理障碍的过程。这种理论认为，有机体在生存过程中有一种无意识的，自动行的信息选择和加工过程，既认知过程。

    自动思维

    自动思维时贝克疗法中的核心概念。它指个体产生的，习惯化的，平时不能意识到的想法。贝克认为，人们不能意识到自动思维，但它确形成他们的歪曲信念和认同，导致不良情绪和行为。

    认知图式

    图式是我们看待问题的习惯方式。贝克把决定个体自动思维的深层次信念称为认知图式，它由以往积累的经验和有组织的知识构成。同样也指引着个体对信息的评价，预测和处理，并产生相应的情绪和行为。

    认知歪曲

    贝克将个体信息加工过程中的推理错误称为认知歪曲，认为它决定了一个人的信念即认知图式。

    咨询关系理论

    贝克认知疗法以一种“协同共建”的方式，通过咨询师和来访者的齐心协作来改变认知歪曲。所以，建立良好的咨访关系是咨询成功的前提和关键。

 

 （三）常见的几种认知歪曲情形

 

  随意推论（arbitrary inference）指没有充足及相关的证据便任意下结论。这种扭曲现象包括「大难临头」或对于某个情境想到最糟的情况。各位现在可能认为自己尚不能被同事或当事人喜欢或尊重之前，就已经开始担任咨询员的工作，或认为当年为了取得学位而愚弄了教授们，现在他们一定已经看穿你了。

　　选择性断章取义（selective abstraction）指根据整个事件中的部分细节下结论，不顾整个背景的重要意义。这么做的假定是，重要的事件是指失败及跟剥夺有关的事件，身为一个咨询员，你也许会以自己的错误及弱点来评估自己的价值,而不是以自己的成功来评判自己。

　　过分概括化(overgeneralization) 指将某意外事件的产生的不合理信念不恰当地应用在不相干的事件或情况中。例如，你曾咨询过一位青少年而碰到困难,于是你便下结论说你对青少年的咨询是不擅长的,你也可能下结论说你没有能力帮助任何人。

　　扩大与贬低(magnification and minimization) 指过度强调或轻视某种事件或情况的重要性,例如,你可能假定,在咨询中即使是很小的错误都可能造成危机，甚至导致对方的心理伤害。

　　个人化（personalization）指一种将外在事件与自己发生关联的倾向，即使没有任何理由也要这样做。例如，如果当事人第二次治疗未到，你就认为是自己第一次咨询不力所致。

　　乱贴标签（labeling and mislabeling）指根据过去的不完美或过失来决定自己真正的身份认同。因此，如果你未能符合所有当事人的期望，你可能对自己说："我是个完全没有价值的人，应该立刻把咨询执照撕掉。"

　　极端化思考（polarized thinking）指思考或解释时采用全或无（all-or-nothing）的方式，或用"不是……就是……"的方式极端地分类。这种二分法的思考把事情只分为"好或坏"，例如，你可能认为自己不是一个完美的人，那么就不是完美的咨询员；或你可能认为自己是个完美而且有能力的咨询员（指你能成功地咨询所有的当事人），而一旦你发现自己并非全能时，你就会把自己看成彻底的失败者（根本不容许自己犯任何错误）。

 

二、认知疗法的咨询过程

 

1. 建立治疗关系

关系要和谐,尽量采取商讨式的态度。治疗者要扮演诊断者和教育者的角色。来访者也不能只是被动接受,对自己不正确的观念要加以内省,还要发挥自己主动认识事物解决问题的能力,这是个主动再学习的过程。

 

2. 确定治疗目标

目标即为发现并纠正错误的认知过程,使之改变到正确的认知方式上来。治疗者与来访者要目标一致。

 

3. 确定问题:提问和自我审察技术

接触到来访者的认知过程及认知观念,为了找到不正确的认知观念,首要的任务是把来访者引到特定的问题上来,方法为提问和自我审察。提问是要把患者的注意力导向与他的情绪和行为密切相关的方面,对于重要的问题可以反复提问。自我审察是鼓励来访者说出对自己的看法,并对自己的看法进行细致的体验和内省。

 

4. 检验表层错误观念:建议、暗示、模仿

表层错误观念为来访者对自己行为的直接具体的解释。对于这些观念可采取建议的技术,建议来访者进行某一项与错误解释有关的活动,检验其正确与否;采取演示的技术,鼓励来访者进入现实的或者想象的情境,使其对错误观念的作用方式及过程进行观察;可以演心理剧,将自己的行为及观念投射到所扮演的角色身上,通过观察角色,来客观地对待自己;可以采用模仿的技术,模仿别人的行为。

 

5. 纠正核心错误观念:语义分析技术

核心错误观念往往是一些与抽象的概念有关的命题。必须通过逻辑水平更高、更抽象的技术进行纠正。灾变祛除、重新归因、认知重建等技术都离不开语义分析技术。

 

6. 认知的进一步改变:行为矫正技术

通过行为矫正技术改变患者不合理的认知观念,只是这种技术不是针对行为本身,而是将其与认知过程联系起来,形成良性循环。首先,要设计某种情境或模式,使来访者产生通常他所忽视的情绪体验,一出现就给予强化,这对来访者十分重要。其次,来访者也学会了如何获得这种体验的方法。

 

7. 新观念的巩固:认知复习

通过留作业的方式给来访者提出相应的任务,它是前几步治疗的延伸,使来访者在现实生活中更多地巩固那些新建立的认知过程和正确的认知观念。

 

三、认知治疗技术

 

1.识别自动性思维

自动性思维已构成求助者思维习惯的一部分,一般人不会意识到它的存在,因此,在治疗过程中求助者首先应学会识别自动式思维。治疗者可用提问、指导病人想象或角色扮演等方式来帮助其识别自动式思维。

 

2. 识别认知错误

为了帮助求助者识别认知错误,治疗者应该听取和记下求助者诉说的自动式思维以及不同的情境与问题,然后要求求助者归纳出一般的规律,找出共性。

 

3. 真实性检验

这是认知治疗最为核心的部分。是将来访者的负性自动式思维和错误观念看做是一种假设,然后鼓励来访者对其真实性进行检验。有两种具体操作方法:

 

(1) 言语盘问法。我的证据是什么? 对那个问题是否还有别的认知存在? 假设那是真的,结果是否就会那么糟?

(2) 行为实验。在求助者能够认识和评论这些正确的自动式思维和信念之时,新的、更接近现实的信念便会逐渐代替了旧的、不真实的信念。随后要求求助者按照这些新的认知结构去实践,检验它是否切实可行。治疗者还要通过给求助者布置一定的家庭作业,并让求助者反复练习,以巩固新的认知结构。

4. 去中心化

大多数抑郁和焦虑的求助者感到他们是人们注意的中心,他们的一言一行都受到他人的“评头论足”。因此,他们一直认为自己是脆弱的、无力的。治疗计划要求当事人不像以前的方式行事,忽略掉周围人们的注意,结果可发现很少人会注意当事人的言行。

5. 监控忧郁或焦虑水平

多数抑郁和焦虑求助者往往认为他们的焦虑会一直不变地存在下去,但事实上,焦虑的发生是波动的。鼓励当事人对焦虑的水平进行自我监测,促使当事人认识焦虑波动的特点,增强抵抗焦虑的信心。

 

四、贝克认知疗法与艾利斯合理情绪疗法的比较

 

（一）联系

  艾里斯合理情绪ABC疗法和贝克认知疗法是认知疗法中最具代表性的两大学派。它们在理论上殊途同归，在技术上形成互补，两者有异曲同工之妙。

 

  1、两大学派都强调并充分论证了认知对个体情绪和行为问题的重要作用。其次，贝克疗法吸收了合理情绪疗法的若干原则，与合理情绪疗法有许多相似的技术和策略。

 

  2、在技术上它们都是一种积极、直接、用时短的方法，都使用质疑绝对化，情绪想像等人之技术。除了主要使用认知技术外，它们还都使用情绪和行为的技术。也适应于多种心理障碍，都是一种简单易行，比较有效的咨询方法

 

（二）区别

但这两大疗法也有各自的特色与不同。

 

    1、合理情绪疗法更强调对来访者的不合理信念进行挑战和辩论，而贝克认知疗法则是帮助来访者把信念变为可以检验的假设，更强调偕同检验而不是着重于对来访者进行理性教育。

 

   2、贝克认知疗法更注重不同心理障碍的认知歪曲和感受的不同。而合理情绪疗法则专注于改变不合理信念而没有具体研究不同心理障碍的特殊性。

 

   3、它们对咨访关系态度也有所差异。艾里斯认为要建立一种“高度指导性”的“师生教育式”咨访关系；而贝克则认为要建立一种“引导性”的“科学研究型”的咨访关系。

 

五、认知疗法的应用

 

（一）认知疗法的适应范围

认知治疗法一开始在治疗抑郁症方面得到了大家的认同，同时对于治疗焦虑也投入广泛的研究。有关学者指出，在心理卫生领域里所遭遇的常见心理障碍，认知治疗法有其疗效。其优点之一是疗程的辅导次数有明确的界限，研究指出，许多心理障碍经过十二至二十次的辅导后，症状就会减轻。

1、  对轻至中度的抑郁症及非精神病性抑郁最为有效。

2、  躯体疾病或生理功能障碍伴发的抑郁状态也有较好的疗效。

3、  内因性抑郁或精神病性抑郁，需配合药物治疗。

4、  广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖性强迫症、酒瘾、药物成瘾等。

5、  偏头痛、慢性疼痛等心身疾病。

6、  对多动性行为障碍，冲动性行为等行为问题，也有较好疗效。

 

（二）认知治疗法应用实例

　以下所述的例子说明了认知治疗法能使当事人对事情产生不同的解释，进而改变其感觉（Beck，1976）：情境是你的教授在某一节课堂中，并未请你发言，使你感不快。在认知上你的思考告诉自己说：“教授认为我很笨，不能提供什么有价值的思想。何况，他是对的，因为每个人都比我聪明，比我会说话。”一些可能的“其他解释是：教授是想让所有人都加入讨论，但因时间紧迫需要赶进度，或者他已经了解了你的观点。”

　从这个例子可以看出，贝克企图促使当事人能察觉其思考模式中的扭曲部分。让对方看清自己错误的推论，在缺乏证据的情况下做出草率结论（例如，说自己笨，无贡献价值），以及了解思考过程的扩大现象，即将事件的意义加以夸张（例如，教授认为你笨所以没有请你发言）。贝克强调，这种扭曲是因为忽视情境中的其他重要信息、过度简单化、僵硬的思维、以及将单一失败的事件加以概括化所致。

　　在认知治疗法的疗程中，当事人同时会了解到思考过程的放大或贬低现象，即夸大某事件的涵义（你相信教授认为你笨，因为在课堂中无视于你的存在），或贬低自己（认为自己在课堂中的价值很低）。贝克在治疗中会让当事人了解自己是如何忽视在某一情况中的重要方面而在思考上过于简化或僵化，以及根据单一失败的例子就加以推论概括。

（三）认知疗法对抑郁的处理

　认知治疗法起源于处理抑郁。贝克不认为抑郁是往往是内隐的怒气所引发的，并把重点放在抑郁的负面思考上。在抑郁的当事人自上，他发现了负面的思考与偏差的理解。在一项较早的研究中（形成其理论的重要骨架），贝克甚至从抑郁当事人的梦中内容找到认知上的错误。

   贝克在论述中提到，抑郁症有三种认知型态。根据这个模式，有三个要素会产生三种不同的抑郁症状。第一个要素是对自己有负面的看法。他们没有考虑环境因素，全看自己的表现不佳情形来责备自己；他们认为自己缺乏获得快乐的重要特质。第二个要素包括倾向于以负面方式来解释自己的经验。抑郁的人们倾向于会选择一些负面的事件来印证迎合其负面的结论。第三个要素是抑郁的人们对于未来抱着抑郁的看法与悲观的投射，他们似乎预期着目前的困难会继续下去。并且他们所期望的似乎只有失败。

   有抑郁倾向的人常会自己设定僵硬、完美的目标，并且往往不可能达成。这种人的负面预期太强烈了，以至于即使在某次特定工作中获得成功，他依然会预期着下一次的失败。他们会过滤掉成功的经验，因为这与负面的自我概念不相容。他们的思考内容会集中在某些重要的挫败上；这些无法弥补的损失与负面预期的感觉导致情绪的悲伤、失望与冷漠。

  贝克的抑郁量表（Beck Depression Inventory，简称BDI）是一个标准化工具，可用以评估抑郁的程度。量表中的项目是探讨可观察到的症状及抑郁者的基本信念。此量表包括以下二十一个领域里的症状（Beck ，1967）：

　　悲伤
　　悲观
　　失败感
　　失望
　　罪恶感
　　惩罚感
　　自我嫌弃
　　自责
　　自杀念头
　　哭泣的时间长短
　　易怒
　　社交退缩行为
　　优柔寡断
　　扭曲的身体形象
　　工作压抑
　　睡眠困扰
　　容易疲劳
　　胃口不佳
　　体重减轻
　　失眠现象
　　失去主动性

　  贝克的治疗法在处理抑郁时，会注意明确的问题范围（症状），以及当事人对该症状所陈述的理由。有些抑郁的行为症状是不活动、退缩和逃避。当事人会说他们太疲倦以至于无法做任何事，而如果他们的活动多起来的话，情形就会更糟，并且他们会在任何尝试的事情上失败。此时，治疗者会使用苏格拉底式的问题去询问，例如，「尝试会使你失去什么：如果你处于被动，会不会更糟呢？你怎么知道尝试是无意义的呢？治疗过程是拟定一系列的活动日程表，其中有一级一级的任务需要对方去进行。这会要求对方先去完成较容易的任务，使他们开始活动起来，并因此获得一点成功，而变得稍微乐观一点。「做点事」比「什么都不做」会让人觉得舒服一点，此时的重点是双方密切合作。

有时，一些抑郁的当事人可能会有自杀的念头。他们常会有以下想法：「我是别人的负担。我不能应付自己的问题。没有进展下去的可能性。既然我如此不幸，我必须逃避」。认知治疗法的策略是，揭发对方的矛盾感觉，提出替代的选择，并把问题减少至可控制的程度。例如，治疗者也许会要求对方列出求生和求死的理由。如果对方能因而发展出对问题的替代观点。就可拟定替代的行动方案。结果是对方不仅会觉得更好，还能更有效地表现其行为。

大部分的抑郁者的主要特征是自我批判。自我痛恨所隐藏的是脆弱、无能，以及缺乏责任感的态度。此时有许多治疗策略可以应用，包括可以要求对方提供过度自我批判的理由。治疗者可能会问，「如果我犯了像你一样的错误，你是否会像轻视你自己一样地轻视我？」有技巧的治疗者也许会扮演对方的角色，表现出无能、笨拙和脆弱的模样。对于扭曲的认知和任意的推论，这些技术会有效果的。接着，治疗者可与当事人一起讨论「应该如何如何等强制要求」（tyranny of shoulds）会如何导致自我痛恨与抑郁。

抑郁的人通常会体验到痛苦的情绪。他们可能会说无法忍受痛苦，或没有什么能让他们感觉好一点。对抗痛苦情绪的治疗方法是幽默，治疗者可以示范指出情境中讽刺的一面。甚至如果当事人能在生活中稍微体验到一些值得高兴的事情，就能做为悲伤的解毒剂。在他们认知系统中，这种改变与自我批判的态度是不相容的。

抑郁的人的另一特点是夸张外在的要求、问题和压力。这种人常说自己快崩溃了，以及有太多事要去做，但是永远也做不完。认知治疗者强调问题的解决，他们会要求当事人列出要完成的事，订出优先次序，检查已完成的工作，并把外在的问题细分成可控制的单位。问题经过讨论之后，他们往往能察觉到自己夸大了这些困难。通过理性的探索，他们对于界定和完成工作会有新的看法。

通常治疗者必须协助当事人列出自己的责任，并标示其中的优先次序及订定实际的行为计划。由于执行这样的计划常受到自我挫败想法的抑制，所以治疗者可以使用「认知练习」（cognitive rehearsal）技术去认清和改变当事人的负面想法。如果在治疗中对方能学会克服自我怀疑，他们也许就能勉励在现实生活中使用新学到的认知及行为技能。