三峡大学第一临床医学院 张强

　【摘要】为评价窝沟封闭剂防治牙齿窝沟点隙龋病的临床效果,作者检索了从1991～2005年的OV ID2EBM

Reviews (包括ACP Journal Club、Cochrane图书馆)和MEDL INE的随机对照试验、Meta分析和系统评价。结果发现,窝沟封闭剂防龋有效,并且两种不同窝沟封闭剂的疗效略有区别,树脂型窝沟封闭剂具有明显防龋效果,且流动型复合树脂保存率较理想,而玻璃离子窝沟封闭剂防龋效果还有待确认。临床中应用酸蚀技术有助于减少产生微渗漏和提高保存率;机械空气喷磨结合酸蚀技术有可能会获得最好的边缘封闭;而其它的技术如Er: YAG laser激光、牙钻预备和粘接技术等临床效果还不能肯定,还需要更进一步临床研究。据以上证据,我们对患者制定了治疗方案,尚未获得随访资料。

　　【关键词】窝沟封闭剂; 龋病预防;循证实践

1　临床资料

　　患者,男, 16岁,学生。2年前患者曾在我院做口腔检查时发现个别恒磨牙面患有浅龋或白垩色斑块,探诊发现磨牙面明显窝沟点隙,行恒磨牙窝沟封闭术,今来复查。口腔检查: 6 ┼6 窝沟封闭剂完全脱落,探诊窝沟深度达牙釉质中层, 6 ┼可探及软龋, ┼6未发现龋损; ┼7 面窝沟边缘有褐色浅龋损,探诊及牙釉质浅层,窝沟封闭剂部分脱落;7 ┼67窝沟封闭剂完整存在,未见龋损;其它未见牙体牙髓、牙周等口腔疾病,全身情况良好。诊断: ①6 ┼6 充填物脱落; ② 6 ┼7 浅龋。

2　提出问题

　　长期以来,如何预防窝沟点隙发生龋病一直是众多口腔医师关注的问题,很多医生都认为应早期处理,并认为窝沟封闭剂有较明显的防龋效果。针对该病例提出以下问题: ①窝沟封闭剂防治效果是否有临床证据? ②目前临床使用窝沟封闭剂中哪一种效果较好? ③如何提高窝沟封闭剂的防治效果?④怎样治疗该病例才能获得最好的临床效果?

3　检索证据

311　检索策略

　　检索了OV ID2EBM Reviews (包括ACP journalclub、Cochrane图书馆)和MEDL INE等原始文献数据库,时间均为1991～2005年。检索内容为有关窝沟封闭剂临床疗效的系统评价( SR)和随机对照试验(RCT) 。

312　检索策略和结果

　　见附表。

4　证据质量评价

　　我们按照牛津大学推荐的5级证据分级标准分级。在我们检索到的证据中,有1篇Cochrane图书馆系统评价和1篇Meta分析,因样本含量大,且对方法学质量进行了严格地筛选和评价,其论证强度高(1a,A级)。而查到的19篇RCT均采用了随机分组,大部分RCT纳入对象为中小学在校学生,随访率高,基线可比性较强,结果采取了盲法分析,论证强度较高,较能真实地反映临床疗效(大都为1b,A级)。其不足之处在于,大多数样本含量均较小(仅有一个RCT为7 011个窝沟点隙,其余大多为几百例,有3篇为几十例) ,随防时间较短(大部分为两年左右) ,有部分研究未明确随机方法、未明确基线是否平衡以及未对失访病例进行分析并纳入研究。

5　证据重要性和适用性评价

511　窝沟封闭剂的临床使用效果

　　1篇Cochrane系统评价[ 1 ]报告,研究人群为20岁以下的患者,至少纳入4 652颗牙,共7篇RCT和

1篇队列研究文献,表明树脂型窝沟封闭剂防治恒磨牙窝沟点隙龋损效果明显。Meta分析表明,使用树脂型窝沟封闭剂后12、24、36和48～54个月后相对危险度(RR)分别为0114、0124、0130和0143,使用树脂型窝沟封闭剂龋病发病率从第12个月的86%下降到第48～54个月的57% ,其中一个队列研究发现对照组(没有使用窝沟封闭剂)龋病发病率更高[DFS = 0165, 95%C I ( 0147, 0183) ] ,但关于玻璃离子窝沟封闭剂的一篇RCT缺乏可信度,还不能确定其临床效果(1a,A级) 。1篇Meta分析研究显示[ 2 ] :共纳入24个RCT研究,自凝树脂型窝沟封闭剂总的防龋效果达到71136% [ 95%C I(69169, 72194%) ] ,认为自凝树脂型窝沟封闭剂防龋效果是肯定的,但随着时间延长其防龋效果下降,研究还认为饮用氟化水和窝沟封闭剂可以互相促进防龋,而操作者技术因素对窝沟封闭剂防龋效果的影响应值得考虑(1a,A级) 。Chestnutt等[ 3 ]报告,树脂型窝沟封闭剂充填获得良好边缘封闭后, 3年龋病发病率为1414% ,对照组为2114% ( P < 01001) ,并认为充填后如发现边缘不密合应及时修复;若确认窝沟封闭剂对患者防龋有效,脱落后应及时重新充填。该RCT随访较长(3年) ,基线可比性高,样本含量大(7 011个窝沟点隙) ,采取了双盲,论证强度高( 1b, A级) 。B ravo M等[ 4 ]报告,第一恒磨牙使用Delton窝沟封闭剂(自凝树脂封闭剂)两年后龋病RR值为01177 (1b,A级) 。Poulsen[ 5 ]报告,随访两年发现玻璃离子封闭剂保存率较满意,但其防龋效果还有待确认( 1b, A 级) 。Pardi V等[ 6 ]报告,随访5年的玻璃离子封闭剂组龋病发病率为2115%,对照组(未使用玻璃离子封闭剂)为412% ( P < 0105) ,认为玻璃离子封闭剂具有较好的防龋效果,但由于其失访率高(达36% ) ,且未将失访者纳入结果分析,可信度较低(2b,B级) 。

512　几种窝沟封闭剂临床使用效果的比较

　　1篇系统评价[ 1 ]显示,对比树脂窝沟封闭剂和玻璃离子窝沟封闭剂临床使用效果, 3个RCT的结果相互矛盾,还不能确定临床效果是否有差异(1a,A级) 。Poulsen等[ 7 ] (2b, B级)和Raadal等[ 8 ] (1b, A级)均报告树脂窝沟封闭剂3年随访保存率和防龋效果均要高于玻璃离子窝沟封闭剂,并认为保存率可能是其防龋效果差别的一个重要原因。1篇RCT报告,复合体(含有树脂和玻璃离子)封闭剂和玻璃离子封闭剂随访27个月防龋效果差别没有统计学意义,但复合体封闭剂比光固化玻璃离子封闭剂有更高的保存率[ 9 ] (1b,A级) 。i V等[ 10 ]报告,随访2年发现流动性树脂复合物保存率要高于玻璃离子封闭剂和复合体,三者均具有防龋效果,并排除了龋病发病率与菌斑指数、乳牙龋失补指数和社会经济学水平有关,可信度较高(1b,A级) 。Corona等[ 11 ]报告,随访1年,流动性树脂窝沟封闭剂在乳磨牙和恒磨牙保存率均明显高于传统树脂窝沟封闭剂( P < 0101) (1b,A级) 。Autio2Gold[ 12 ]报告,含48%填料流动性树脂复合体与不含填料传统树脂封闭剂随访18个月保存率和防龋差别没有统计学意义(1b,A级) 。1篇RCT表明,多酸改良型树脂窝沟封闭剂与含氟树脂窝沟封闭剂相比,保存率和预防恒磨牙龋损差别无统计学意义( P > 0105) ,但后者比前者有更好的边缘封闭性( P < 0105) (1b,A级) [ 13 ] 。Perei2ra[ 14 ]报告,多酸改良型树脂封闭剂治疗4年后完全保存率为5% ,保存2 /3 为8% ,保存1 /3 为14% ,73%的牙齿已完全没有封闭剂,龋病发病率为16% ,并以每年4%的速度增长(2b, B级) ,而对照组则以每年10%的速度增长,作者认为多酸改良型树脂封闭剂具有明显的防龋效果,但由于其并未对失防的病人(达49% )纳入结果分析,可信度较差。Ganss C等[ 15 ]报告,随访1年,两种含氟树脂窝沟封闭剂在均使用橡皮障的情况下保存率和临床效果差异无统计学意义,研究还认为使用橡皮障可以明显提高窝沟封闭剂保存率和临床效果。

513　临床技术对窝沟封闭剂效果的影响

　　Lup i2Pegurier等[ 16 ]报告,分别单独使用机械空气喷磨、釉质成形术和酸蚀预备窝沟,机械空气喷磨产生微渗漏最高,但如果前两者均经酸蚀后,则三者产生微渗漏差别无统计学意义( 1b, A级) 。有两篇RCT报告,经过机械空气喷磨和酸蚀,窝沟封闭剂均获得最好的边缘封闭,并都认为酸蚀对完善封闭必不可少( 1b, A级) [ 16, 17 ] 。其中1篇RCT还认为,无论使用何种材料或窝洞清洁措施,都难以获得绝对完善的边缘封闭(1b,A级) [ 18 ] 。Lup i2Pegurier等[ 19 ]报告, Er: YAG laser激光处理窝沟并不能降低窝沟封闭剂边缘微渗漏,酸蚀的作用更重要(1b,A级) 。有两篇RCT做了关于粘接剂是否增强窝沟封闭剂边缘封闭效果的试验, Perez2Lajarin 等[ 20 ]认为窝沟封闭剂底部涂有粘接剂可以降低微渗漏(1b, A级) ,而Pinar[ 21 ]则认为粘接剂并不明显降低微渗漏和提高保存率( 1b,A级) 。由于两个试验不是使用同一种粘接剂,缺乏可比性,因此其临床意义还需要进一步研究。

6　应用证据

　　综上所述,窝沟封闭剂是一项值得推荐的防龋措施,但大部分研究未报告其所在地区的龋病流行病学资料。此外,饮用氟化水、使用含氟牙膏以及临床操作者技术差异等可能会影响对窝沟封闭剂临床疗效作判断的因素,因此还需要更多高质量的临床研究,使我们能作出更准确地判断[ 1, 2 ] 。现有研究表明,酸蚀技术在窝沟预备中是必不可少的,流动性树脂窝沟封闭剂和机械空气喷磨结合酸蚀技术预备窝沟等都是值得推荐的措施。Chestnutt等[ 3 ]的研究表明,对于窝沟封闭剂起到了防龋效果的患者,当窝沟封闭剂脱落后应及时重新修复。就本例患者而言,仅在窝沟封闭剂完全脱落或部分脱落的牙齿产生了龋坏,而窝沟封闭剂保存良好的牙齿并未发生龋坏,因此可以认为该窝沟封闭剂起到了防龋作用,而患者亦存在患龋风险。根据以上临床证据,我们对该患者制定了如下治疗计划: ①口内上橡皮障,隔湿6 ┼67 ,防止唾液污染;②因6 ┼7 窝沟封闭剂脱落并有浅龋损,临床处理时先去除其龋坏, ┼6 窝沟封闭剂虽完全脱落但未有龋损,则为其清洁窝沟,然后6 ┼67酸蚀(有条件者可结合机械空气喷磨) ,涂粘接剂,再以流动性窝沟封闭剂充填,并检查边缘封闭使之完善; ③嘱患者定期复查。目前,该患者治疗后仅1月余,尚在定期随访中,还未能作后效评价。

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