病例资料：青浦区中心医院儿科徐灵敏

       患者，女，37岁，于 2012年6月28日以“发现乙肝16年，反复ALT异常6年住院5次，要求生育”为主诉门诊就诊。

1996年发现乙肝大三阳，肝功能正常，曾服口服拉米夫定几个月。2006年10月30日-2006年11月29日首次因严重肝功能异常住院治疗，期间ALT最高636，伴轻度黄疸，腹、盆腔内中至大量积液，经护肝对症治疗缓解。2007年3月28日-4月26日再次因发现ALT843U/L住院给予护肝对症，以及核苷酸类似物拉米夫定抗病毒治疗。从2007年4月至2010年10月先后服用拉米夫定11个月，恩替卡韦18个月和恩替卡韦+阿德福韦酯13个月，合计42个月，期间肝功能保持正常，病毒不断出现耐药反弹到停止治疗，以2011年5月13日再次出现ALT1035U/L，1.35E7而第三次住院40天，并开始接受长效干扰素抗病毒治疗半年, 复查HBVDNA9.18E6，ALT100U/L。以2012年4月16至6月24先后2次因“乏力、纳差、恶心、ALT异常”住院护肝对症治疗。出院后遂来肝病科门诊咨询，要求寻求治疗方案如何保证肝功能正常，控制病情不进一步恶化至肝硬化或肝癌。其次强烈希望满足生育要求。

    查体：慢性病面容，神清，精神略焦虑，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺（-）腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。

    2012年5月16 肝功能 ALT 368 AST 177 TB 12.85 ,TBA37.5  HBVM 大三阳HBVDNA 2.41E7 AFP  阴性 肝胆脾B超：1、肝回声细密。2、肝多发囊肿。2012年6月23 肝功能：ALT 60

讨论:

（1）该病案的特点是什么？

（2）该病人治疗干预原则性意见？

（3）医患沟通中有哪些注意事项？

（4）预后风险如何评价?

(5)这个案例有什么启发意义？

该病案的特点是：

1、女，37岁，未生育，有强烈生育愿望；

2、慢性乙肝16年，近6年反复肝功能异常多次住院治疗；患者焦虑不安，且有明显自觉消化道症状；

3、抗病毒治疗的两类主要药物核苷酸类似物和长效干扰素都已经尝试，且失效；

4、体检未发现明显慢性肝损体征

5、辅助检查：大三阳、HBVDNA 高水平复制、ALT重度异常，B超：1、肝回声细密。2、肝多发囊肿。

该病人治疗干预原则性意见？

1、 非药物干预下的病情评估包括1等（病情评估期半年，不给予药物干预）；2 攻心（采取健康教育和咨询，促进心态，思维方式等的健康疾病观念改造).3 非药物干预（除提高认知水平外，将健康教育和行为改良相结合，落到实处）；

2、 对症治疗

3、 对因治疗

医患沟通中的注意事项：

预后风险如何评价?

结果：

2012年7月13日：

ALT 347  AST 321 TB 10.73 TP 72.36  A  40.56 G: 31.8  ;WBC 3.8  HBV-DNA 4.95E6 , HBeAg(+);

2012年7月25日：ALT 346  AST 294 TB 10.16  TP74.5 A 41.32 G 33.2

2012年9月28日：ALT 200 AST 139  TBA11.4  ALP105  r-GT52  HBVDNA 2.3E3

2012年10月27日：ALT 26 AST 40 HBVDNA 1.22E5

2012年10月30日：HBVDNA4.98E4.HBVM  HBeAg(+)prs1(+);

2012年11月29日：ALT 29 AST 36

(5)这个案例有什么启发意义？

竖立慢性乙肝病人门诊长期随访管理的目标，借助远程网络补足健康教育，重视医学人文精神，利用循证医学思想追求以人为本的医疗实践。