随着全球经济发展和都市生活的普及,人们生活方式改变和体力活动日趋减少,各种代谢性疾病发病率日益增高,其中糖尿病已成为全球性健康问题,是继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。目前，我国成人糖尿病总数达9240万，其中2型糖尿病患者人数高达4000万。这意味着我国可能已经成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。

然而，由于2型糖尿病病因复杂，并发症多，其病因学和治疗学的研究需大样本的随机对照实验和系统评价方能得到较可靠结论。循证医学是一门以证据为核心的科学。证据主要是指以病人为中心的人体研究依据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复、预后等方面的研究。在循证实践思想的指导下,对糖尿病前期和糖尿病的认知、遗传因素的研究、自我预测和监测及行为干预和治疗等多方面进行探讨,旨在为糖尿病高危人群构筑其全面防线,降低其罹患糖尿病的概率,减轻群体及国家的健康和经济上的负担，对降低我国糖尿病的患病率和提高糖尿病患者的生活质量具有重要的现实意义和战略意义。

2型糖尿病的进一步认识

根据世界卫生组织诊断标准,将糖耐量减低( IGT)和空腹血糖调节受损( IFG)合称为“糖调节受损”(IGR), IGT和IFG同属于正常糖代谢和DM之间的中间状态,统称为“DM前期(PDM)”。由于IFG和(或) IGT常常缺乏明显症状,因此,应加强对糖尿病前期的认识,早期进行筛查和改变生活方式。在我国的糖尿病患者中，IFG和IGT患者占总人数的10%一20%，而这10%一20%的早期糖代谢异常者，是能够通过空腹血糖和OGTT血糖筛查来早期发现，进行生活方式干预，以防止其进展为2型糖尿病的。因此，对2型糖尿病的早期预防和对2型糖尿病的治疗一样重要，同样都刻不容缓。

    DM是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群,其病因尚未完全阐明,故缺乏针对病因的治疗。我国以2型糖尿病为主。2型糖尿病流行的危险因素有:①家族史;②肥胖(BMI≥25 kg/m2);③能量摄入增加和体力活动减少;④人口老龄化;⑤原发性高血压(成人血压≥140/90 mm Hg);⑥高血脂;⑦妊娠糖尿病史或巨大胎儿(≥4000 g)分娩史;⑧生命早期营养不良等[6]。针对具有上述一个或多个因素的人群,进行有计划、有组织的健康教育和行为干预,提高对2型糖尿病易感性的认识,提高对疾病发生、发展及预防的认识,预防糖尿病的发生;也可以早期发现发病隐匿、临床表现不明显的患者,及早进行治疗,减少减慢慢性并发症的发生,提高生活质量。

病因学中遗传因素的研究

2型糖尿病，包括其并发症的发生，均与患者的遗传因素有关。相关基因变异所致病理生理异常涉及胰岛素的分泌，胰岛素在外周组织的作用(胰岛素敏感性)以及个体对微血管、大血管并发症的易感性。将Meta一分析用于研究基因变异与临床疾病的关系，是近年来发展起来的新课题，已为临床工作者提供了许多有益的信息。

Hami.EH在一篇关于胰岛细胞上ATP敏感性钾离子通道蛋白Kir6.2组分基因突变与2型糖尿病发病机理关系的系统评价中，首先提出了自己的研究成果，其研究结果发现在法国高加索人群中，Ki苗.2基因的E23K突变(KK型)在糖尿病患者中的出现频率较正常人有显著升高。他随即将该项研究结果与另外三项类似研究综合起来进行Met。分析，也显示了这种突变与2型糖尿病的相关性，从而证实了Kir6.2基因突变参与了2型糖尿病发病机制的多基因背景。

肾上腺素能受体在脂肪组织中表达显著且对脂代谢和产热过程进行调节。它的缺陷可通过对脂肪组织能量消耗的影响而导致肥胖。由于所收集研究来自不同种族，故作者认为肾上腺素能受体基因位点在全人类范围内是一个体重增加的遗传决定因素。

在血管并发症的发病机制方面，血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性(插人型/缺失型，I刃)与微血管病变之间的关系一直是研究的热点，但结论却多不一致。一项收集了18例相关研究，共计4773名患者的Meta-分析显示，ACE基因缺失型以显性遗传的方式与糖尿病肾病的发生显著相关，而这种相关性不论在1型或2型糖尿病均有出现。在糖尿病视网膜病变的研究中未发现两者的相关性。说明ACE基因的多态性影响了糖尿病肾病的危险性，而对糖尿病视网膜病变无影响。

患者的自我预测和监测

    据调查所发现,糖尿病患者70%为既往未诊断者。寻求一种简便、无创、经济的初筛方法,对发现可能处于糖尿病的危险人群,促使他们尽早就医和采取防治措施,预防和延缓糖尿病的发生,一直是广大医务人员所探索的。美国HeikesKE等通过循证医学调查分析,绘制出简易的糖尿病风险度测算器模型(DRC),它包括年龄、腰围、妊娠期糖尿病、身高、人种/种族、高血压、家族史和运动。该结论能够显示该受检者所处高风险状态的状况:①年龄<44岁,腰围>97·5 cm,曾经罹患妊娠糖尿病者,其风险度DM: 26·4%, PDM: 9·7%;②年龄<44岁,腰围>97·5 cm,未曾罹患妊娠糖尿病者,其风险度DM: 1·8%, PDM: 35·4%;③年龄>44岁,腰围>97·5 cm,其风险度DM: 15·6%, PDM: 47·8%;④腰围<97·5 cm,年龄<57岁,父母或同胞患DM,是白人和高血压者,其风险度DM: 9·6%, PDM: 54·2%;⑤腰围<97·5 cm,年龄<57岁,父母或同胞患DM,是白人没有高血压者,其风险度DM: 2 %,PDM: 29·5%;⑥腰围<97·5 cm,年龄<57岁,父母或同胞患DM,不是白人,其风险度DM: 9·1%, PDM: 36·9%;⑦腰围<97·5 cm,年龄>57岁,体质指数在25~30之间,父母无糖尿病,是高血压,运动比同类人多,其风险度DM: 0·2%, PDM:42·9%;⑧腰围<97·5 cm,年龄>57岁,体质指数在25~30之间,父母无糖尿病,是高血压,运动比同类人少,其风险度DM: 8·2%, PDM: 45·3%。

    依据此测算器,广大人群可自己简单地预测其罹患PDM和/或DM的危险度,而不需都求助于医务人员,且此法简便、无创,易于人群接受,对发现可能处于2型糖尿病的危险人群,促使其采取预防措施和尽早就医,预防和延缓糖尿病的发生有一定意义。

行为干预和综合治疗

许多研究结果表明, 2型糖尿病完全可以通过改变生活方式得以预防,且早期防治效果好。因此,加强社区和临床糖尿病防治,通过开展糖尿病防治知识的健康教育和健康促进,特别是对糖尿病高危人群的健康教育和指导,加强对糖尿病前期和糖尿病的认知,重视对PDM的筛检和干预,提高早期糖尿病的发现率,对延缓2型糖尿病发病,减轻病情,预防并发症,有非常重要的作用。2型糖尿病是多因素联合作用所致,大量研究显示预防胜于治疗。应定期检查、控制饮食、加强运动,早期预防应从青少年开始,从高危人群开始。

饮食指导：肥胖与2型糖尿病有密切关系,适当减轻体重可有效逆转2型糖尿病或其他相关疾病,也可改善造成2型糖尿病或其他相关疾病的代谢指标。饮食治疗是糖尿病前期和糖尿病预防和治疗的基石,是必不可少的措施。饮食控制要按人的年龄、性别、体质指数、劳动强度等情况科学合理制定。①控制热量的摄入以低于机体需要量的5%,保持各类营养素平衡搭配,控制体质指数,稳定血糖,逐渐使体重接近标准体重。②摄取食物的原则是低脂肪、低胆固醇、低热量、多纤维素、优质蛋白质,食物宜蔬菜、水果、粗谷类、豆类、鱼类、瘦肉,尽量少食用精制糖。③饮食策略:不宜暴饮暴食,尽量少用刺激食欲的调味品,宜少吃多餐、细嚼慢咽,养成吃少一点,吃素一点,偏淡一点,少吃零食,不吸烟,少饮酒的良好生活习惯。

强化运动：适量运动可以消耗过剩的营养和能量,消除过多的脂肪组织,通过降低血脂提高机体适应性,同时增强胰岛素敏感性控制肥胖,改善对碳水化合物和脂质的代谢。运动还可以增加血管弹性,降低血压,长期运动有利于血糖控制,降低糖化血红蛋白的水平[14]。运动量应根据个人体质、自我感觉、耐受力和血糖水平来调节,遵循个体化、循序渐进、持之以恒和及时调整的原则。研究表明血糖峰值时间前30min开始运动、持续40 min的运动强度可使患者餐后峰值血糖显著降低[15],所以有条件者可以在三餐后1~1·5 h运动20~30 min[16]。研究发现采用轻或中等强度有氧训练,如步行、慢跑、太极等对降低糖化血红蛋白水平、改善血脂指标均具有良好的作用。

药物治疗：对大多数患者而言,单纯的饮食控制最终不能维持良好的血糖控制,必须采用药物治疗。针对PDM人群,如果由于种种原因不能接受强化生活方式干预,或者干预不理想(如强化生活方式干预3个月或半年后,随访口服葡萄糖耐量试验, 2 h血糖水平无明显改善),就需要考虑生活方式以外的干预手段,如药物干预。对初期的2型糖尿病人，20世纪90年代，主张先行口服药物来控制血糖，当一种口服药物对糖尿病人出现继发性失效时，再换用另一种药物或者联合应用另一种药物，直到患者全部的胰岛p细胞功能衰竭时，才主张应用胰岛素进行替代治疗。进人21世纪后，又陆续推出了a一糖昔酶抑制剂(控制餐后高血糖)和唾哩烷二酮类药(胰岛素增敏剂)，各种基因工程的半合成人胰岛素类似物也不断推出，使2型糖尿病的临床治疗更加游刃有余。近年来，随着循证医学的发展，如何保护2型糖尿病患者的胰岛p细胞功能已成为问题的关键。

手术治疗：手术治疗对肥胖2型糖尿病患者具有良好疗效，甚至高于各种药物。但要注意的是，手术治疗也有一定短期和长期的风险。分析表明，胃转流术术后30天死亡率为0.3%~0.5%，90天死亡率为0.35%。术后并发症包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等，深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因，远期并发症还包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。因此，在选择手术治疗时，应权衡利弊，尽量避免手术扩大化。

    在规范临床诊疗行为极为重要的今天，走向规范之路最重要的手段就是根据大量循证医学证据制定一系列临床指南并将其推而广之。而事实上越来越多的证据也表明，充分应用循证医学实践思想能明显提高医疗质量、改善患者预后。因此，不仅是对本文所介绍的2型糖尿病，对于整个医学领域，循证医学都是未来的发展方向。