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http://s2/middle/967bdef0gbde1bb2b8891&690

为什么选择这个题目

•近20年来，乙肝预防效果显著；

•乙肝治疗：1）进展显著 ：a 抗病毒治疗 b  外科手术治疗 c 非手术治疗 2）费用大幅增加9000亿 3）疾病预后没有改善。肝炎发作人数增加，死亡人数增加，尤其是肝癌。理论预期与实践结果差异巨大。？？？宜昌市中心人民医院肝病科方清

•可能的解释：1）诱因增加：社会生活环境因素恶化？环境污染，食品饮水药物安全，饮食结构和酒精，生活工作方式，心理压力 2）防治策略不当：医疗制度： 轻防重治，付费方式，“碎片状”医疗体系，医疗资源和水平两极分化；3）疾病认知不足：医生、病人、健康教育，乙肝歧视，医疗干预不当，医患关系紧张，医患合作稳定性和持续性差

•痛苦与遗憾：由医生和病人家庭共同承担

•亡羊补牢   我们的家属和亲人不能再犯错误，错失早发现早治疗的时机。

博士课题：《慢性乙肝感染者门诊随访依从性的研究》

•         1）一过性就诊病人占病人总数的77.7%，非一过性就诊病人占23.3%。非一过性就诊病人平均随访时间25个月。抗病毒治疗和肝癌的筛查的时间要求差距巨大

     2）随访软件有助医生主动管理病人

     3）病人缺乏主动配合，医生个体也没有能力和精力来主动做

慢性乙肝医疗服务的终极目标

•         是减少和延缓慢性肝病终末期并发症（肝硬化和肝癌等）。对于慢性乙肝病人采用规范抗病毒药物治疗延缓慢性肝病终末期并发症和对所有病人进行肝癌的早期监测已经被证明是最经济有效的策略。

•         肝病科门诊就诊量5500人次，肝炎肝硬化肝癌合计1195例次，肝炎病人比例为27.8%（322/1195），晚期肝硬化病人比例为21.1%（254/1195），肝癌病人比例为50.7%（609/1195），提示晚期肝癌病人比例超过50%。肝癌病人质量较差，手术例次约50例（8.2%），仅1例（0.16%）为小肝癌（<2cm）, 介入科开展肝癌介入治疗350例次（57.5%），无手术及介入治疗机会的患者209例（34.3%）。

•         是减少和延缓慢性肝病终末期并发症（肝硬化和肝癌等）。对于慢性乙肝病人采用规范抗病毒药物治疗延缓慢性肝病终末期并发症和对所有病人进行肝癌的早期监测已经被证明是最经济有效的策略。

•         肝病科门诊就诊量5500人次，肝炎肝硬化肝癌合计1195例次，肝炎病人比例为27.8%（322/1195），晚期肝硬化病人比例为21.1%（254/1195），肝癌病人比例为50.7%（609/1195），提示晚期肝癌病人比例超过50%。肝癌病人质量较差，手术例次约50例（8.2%），仅1例（0.16%）为小肝癌（<2cm）, 介入科开展肝癌介入治疗350例次（57.5%），无手术及介入治疗机会的患者209例（34.3%）。

慢性乙肝感染自然史的4个阶段

一、免疫耐受期 :  

     e抗原阳性，ALT正常，HBVDNA升高大于20,000 IU/mL母亲的垂直传播，可以持续数年至超过30年，在这个阶段，没有或只有很轻的肝脏炎症和纤维化

 

二、免疫清除期（慢性乙型肝炎期或者免疫清除期 ）: 

     ALT水平升高，HBVDNA升高至少为 2000 IU/mL，有活动的肝脏炎症常常伴有或不伴有肝脏纤维化，患者可以是e抗原阳性也可以是e抗原阴性或e抗体阳性，出生后的人在HBV感染后很快进入免疫活动期，而那些在垂直传播的患者需要数年才能进入此期.

 

三、非活动期或低复制期:

     e抗原消失，e抗体出现，ALT正常，HBVDNA小于2000 IU/mL，肝纤维化和炎症逐渐好转，对非活动期患者10年的前瞻性研究表明多数患者，e抗原仍然阴性，ALT持续正常，HBVDNA持续低于2000 IU/mL甚至阴性。

四、乙肝再活动期 ：

可能会发生5种事情

     1、约有20％患者会经历一次或数次的变回e抗原阳性，这种转换常常伴随着肝炎的复发。

     2、大多数患者（70-80％）患者进入非活动期，而且大多数会持续一生稳定！！！！！

     3、10%-30%患者在血清转换后仍然处于免疫活动期，继续有ALT升高和HBVDNA大于2000IU/mL ；

     4、10%-30% 开始进入非活动期的患者后来出现一次或数次的e抗体阳性的肝炎，特点是HBV DNA升高大于2000 IU/mL伴随或者随后出现ALT水平升高。那些出现e抗原反复和e抗体阳性的慢性肝炎似乎有更高的发生HCC和肝硬化危险。

     5、S抗原的自发性清除：每年s抗原的自发清除率是在0.5%至0.8%，s抗原清除的相关预测因素有年龄较大和持续的非活动性肝炎状态，发生s抗原清除的临床预后一般好于持续s抗原阳性的患者，随着时间的推移肝脏炎症和纤维化改善。

慢性HBV感染者临床诊断的10个亚类及判断标准

•         （1）慢性HBV携带者 ：多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。

•         （2）非活动性HBsAg携带者: 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数（HAI）< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

•         （3）HBeAg阳性慢性乙型肝炎: 血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

•         （4）HBeAg阴性慢性乙型肝炎: 血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

•         （5）HBeAg阳性代偿期肝硬化: HBeAg阳性 ,一般属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。

•         （6）HBeAg阴性代偿期肝硬化: HBeAg阴性,一般属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。

•         （7）失代偿期肝硬化: 一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。

•          (8)原发性肝癌 :

•         (9)合并其他严重疾病（例如糖尿病、甲状腺功能异常疾病、非肝癌的恶性肿瘤、肾脏透析病人等等

•         (10) 隐匿性慢性乙型肝炎: 血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

长期定期随访管理的内容

慢性乙肝感染具有以下特征：

•               1. 病程漫长，甚至终身；

•               2.在出现黄疸型肝炎，肝硬化和肝癌之前少有特殊症状

•              3. 只有通过肝功能检查，发现转氨酶ALT的升高可以提示医生和病人病情的潜在活动，不做检查是不知道的；只有通过HBVDNA检查才能知道体内病毒复制活跃程度的变化；只有通过做HBVM,根据e抗原的变化间接了解人体免疫系统与乙肝病毒相处的关系是谁强谁弱和是否稳定；只有通过体检和B超，CT等的动态检查才能间接了解疾病慢性进展的速度和程度；只有通过B超，CT等结合甲胎球蛋白AFP 检查才能及时排除或发现原发性肝癌。

•              4. 只有长期的动态观察与随访，才能依靠上述检查手段帮助医生确定具体病人的临床诊断亚类和及时调整对病人预后风险的评估。因为在病程的起始阶段，大家是一道出发的，在乙肝自然史的不同阶段，病人的表现就会出现个体分化，只有到一定年龄阶段如30-35岁，有了至少10-20年的病史变化观察，医生才能初步预判病人的诊断亚类归属，特别是属于携带者范畴还是肝炎范畴，是普通肝炎范畴还是高危人群范畴，不同范畴病人的病情监测内容和目的就会不同。

•             5. 只有接受固定医生的随访，才有可能保持长期规范随访的可能性，才能准确判断病人的临床诊断亚类

•             可以说，对于在专科医生，完成上述工作，不存在知识性的障碍，主要是行动方式的受限。缺乏稳定的医患持续合作的背景，想花最少钱把病防控的最好是不可能的，可惜现在就是急功近利的年代。作为医生，作为病人，我们自己要有清醒的认识。

•         虽然乙肝有关的检查项目很多，且有各自的意义，但是检查费也是长期随访必须考虑的问题，毕竟绝大多数的病人经济条件是不好的，由于乙肝的存在，在赚钱能力方面也多少有些限制，因此我们必须把钱花明白，花到刀刃上，不能够急匆匆，晕乎乎的把手里的钱一阵乱花，后来没子弹了，也就前功净弃，前期投入都丢水里了。

•                （一）就近选择好固定医生，做好长期随访准备，医患双方达成默契是前提。建议多学点乙肝常识，这是甄别医生的好办法。就近选择可以帮助节省费用。

•                （二）关于针对性随访检查，本人个人意见以供参考

•                 (1) 不论何种情况，初次就诊时需要完整本人的初次就诊医嘱（参照本网站学习）；其次是完成一次全面的检查，包括血常规，肝功能，HBVM， HBVDNA, 肝胆脾超声或CT(根据经费，最好是CT可以留下客观证据供今后比对)，AFP\等，建立基本情况资料。

•                （2）随后，根据年龄阶段和乙肝感染的自然病史阶段确定随访和医疗干预的初步定位：

•                   a  20岁以内：以检查肝功能和HBVM为主，1年2次即可，主要目的是确定大三阳向小三阳转化即确定免疫耐受期被打破的起点年龄，这是乙肝进入慢性化进展的时间起点。

•                   b.  20岁-30岁：目标：（1）对于女性，为减少妊娠传染子女的风险，在婚嫁前后可加入HBVDNA的监测，了解风险和有无主动干预必要和机会；（2）对于慢性HBV携带者，仍以 肝功能和HBVM基本检查为主，目的仍是确定免疫耐受被打破的时间，减少其伴随的肝炎活动期的损伤程度和持续时间；对于有家族背景的病人，经济条件许可，可以推荐干扰素治疗。对于非活动性HBsAg携带者，以肝功能检查为主，发现肝功能异常，观察2周-1月不恢复，在排除其他诱因后再做HBVM和HBVDNA不迟，目的是确定病人是不是稳定的携带状态还是有向慢性肝炎发展的倾向。对于慢性肝炎病人，即ALT持续异常超过半年的，或出现黄疸型肝炎的，可根据经济情况和病人意愿选择保守护肝或抗病毒治疗，但是一定要对经费能力做充分评估（以后专文介绍）；本人倾 向观察和保守治疗为主，除非有家庭背景和肝炎反复持续发作的高危病人，则选择抗病毒治疗。（3）对于有家庭背景的人群和已有确凿肝炎发作尤其是黄疸型肝炎发作的病人，采取相对全面的检查和相对积极主动的治疗态度。

•                c.  30岁-55岁：肝脏影像学检查和AFP等以筛查肝癌和确定慢性病情进展程度成为必备检查项目。对于携带者，以肝功能检查为主；对慢性肝炎病人，全面检查，且附带了解甲状腺功能，血糖，血脂，血压，小便常规，肾功能等。对经济情况许可的病人，这个阶段是寻求主动抗病毒治疗的阶段。

长期定期随访管理的作用

1 是了解病人乙肝自然史的关键，

   2 是确定临床诊断亚类的关键

   3 是让医生和病人都知道医疗干预最终结果的唯一方法

   4 最省钱的办法

长期定期随访管理的意义

•         解放大多数病人！！！！60%以上一生并不会发展为危及生命的HCC或失代偿肝硬化。定期随访可以帮助我们及时确定这些人！！

•         锁定少数真正适合目前干预措施的病人：抗病毒治疗，延缓肝硬化、肝癌的发生；

•         及早发现肝硬化和肝癌，获得及时有效的治疗！！！

•         心理减压，避免“陷井”：

我们能做什么？

•         以我院既往住院的肝硬化和肝癌病人的亲人为重点随访对象，对高风险的人群进行主动出击！！

•         我们有病人的资料

•         我们有管理病人资料的软件

•         我们有管理好病人的能力！！！

•         我们有信心

扭转局面的关键措施

•             健康教育：

•         定期随访管理服务：

•         团队合作：

   统一网络平台开展强大的慢性乙肝宣传教育：感染内科、肝胆外科、肝癌放射介入、护理部、体检部、疾控科、产科、检验科、宣传科和信息科等等

    统一规范医疗服务流程：在大肝病概念基础上，统一规范从门诊咨询到病区治疗返回门诊随访的医疗服务流程，使随访管理和健康宣教贯彻始终。

     好大夫在线：http://fangqing123.haodf.com/

    统一的病人随访管理：在感染科门诊设置随访管理办公室

我们的武器

•知识

•辅助检查

•药物

•信心