放开诊所的利与弊

                               文： 梅松政

  医生在医院上班同时，还可开家私人诊所。记者昨天从首次召开的北京市卫生计生委工作会上获悉，本市将探索建立医生自主创业制度，允许在职医生开办私人诊所，缓解居民看病难、看专家难。（2月28日《北京青年报》）

诊所是人类有史以来诊疗疾病的首选地，同时也是医疗机构的最初象征，它代表着医生“自由执业”，其生死存亡纯由市场决定。不知何时，我国诊所受到各种因素的影响，从寥寥无几到遍地开花，然后又被控制到寥寥无几。《执业医师法》颁布当初，有的县没有一家符合要求的诊所。现在，各地又在呼吁让诊所遍地开花，需要注意诊所“放开”的利与弊，否则还会让诊所“受伤”。

大多数疾病需要医患之间面对面诊疗，只有少数疾病需要医务人员团队配合才能完成诊疗。同时，很多疾病在门诊得到“一对一”规范诊疗，可以避免到住院部“群体诊疗”。反之，“一对一”诊疗不规范、不及时、不科学等，只能导致更多病人涌入“住院大潮”。也就是说，个体化诊所发展好，完全能减少医疗资源浪费，减轻病人负担，避免药品滥用、耐药等等。

在我国，对于怎样发展好诊所这个问题似乎还处在“初级阶段”。比如，诊所的准入、发展、监管、生存等等，看似有章可循，却早已“失去控制”。导致诊所成为一种不伦不类的医疗“补充”，几乎所有诊所都是盈利性医疗机构，各种各样的“管理费”让诊所有些动弹不得，一些退休老医师宁愿返聘到医院，也不会单独开办个体诊所。在我看来，发展诊所需要认清诊所的利与弊，权衡利与弊后再“放开”才能让个体诊所利国利民，真正的为缓解百姓看病难、看病贵等帮上忙。

诊所的好处

诊所所需场地大小、人员结构、资金多少等，不需“固定”，易于根据实际情况发展。特别是利于病人与医生之间“一对一”交流，最能让病人感到满意，因为医学是人文与科学的结合体，诊所最能为病人提供“一对一”的人文关怀。

人类面对疾病主要是预防，诊所最能为居民提供“个体化”预防疾病方式方法，减少“小病拖成大病”现象，搞得好还能为居民提供更好的健康档案，大小疾病都能得到规范化诊疗。

诊所可以让医患关系更亲近，能缓解日趋加剧的医患关系紧张。特别是社区诊所、农村诊所，更容易把医患关系发拉回到过去“你情我愿”犹如亲人般的关系。当然，发展好还能减轻病人支持、为国家减轻医疗负担等等。

诊所的弊病

绝大多数诊所都是个体诊所，操作规程、用药规范、虚假开药等等难用切实有效方法控制，甚至在社会上一度认为，“诊所就是滥用输液、滥用药物的地方”。

诊所的发展离不开诊所主人的品质，从事具有未知性、局限性医学的医生来说，医德是第一位的，要不然相当可怕，医生可以故意让病人“生病”后再“治病”。这些现象曾经在《执业医师法》颁布之前的十多年里比较明显。

也就是说，诊所的监管比较麻烦，“管得严发展不起来，放得松容易加重医疗泛滥。”特别是套用医保、夸大诊疗、鼓吹自己、虚假广告等等，更是让百姓和监管者防不胜防。

放开诊所需要制度滋养

当前，诊所的准入依照《执业医师法》第十九条规定，“申请个体行医的执业医师，必须注册在医疗、预防、保健机构中执业满5年，并按有关规定办理审批手续；未经批准，不得行医。”同时，《执业医师法》规定了医师的注册要求，第十四条规定，“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、职业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”

其中第十四条规定让农村个体诊所走不出“超范围行医”的怪圈。绝大多数医师的注册科目都是单一科，比如中医内科、中医儿科、临床内科、临床妇科、口腔科等等。然而，在农村，很多地方连一名合格的医师也少有，还这样像综合医院分科样约束他们的执业科目，最终导致农村诊所总是在法律面前“走钢丝”，严重影响诊所的发挥。执业地点同样如此。

还有各种各样的医保制度“另眼相看”个体诊所，导致绝大多数诊所不能报销参保人员的医疗费用，变相地制约诊所，让参保人就医不能公平选择心中良医。当然，全国各地差异较大，没有行之有效的方式方法监管诊所，一些诊所变相“敲诈”病人现象同样让诊所发展举步维艰；特别是不健全的医师职称制度等，几乎让诊所医务人员没有任何社会地位......

总之，要让诊所真正的发展起来，减轻百姓看病难、看病贵等，不仅需要“放开”诊所审批，更需要制度“放开”诊所，否则，可能还是“叫好不叫座”，难让百姓真正的享受诊所的好处。

诊所的最佳方式是联合诊所

北京这种让在职医师“自由”开诊所模式，实际上就是当前热议的医生“自由执业”、“多点执业”的一种模式。不过，要让医师在第一注册单位外去“自由执业”、“多点执业”看似简单，其实比较难。

一是制度不健全，在医患关系比较紧张的当下，有多少医师会去“冒险”开诊所，是个未知数；二是待遇问题容易导致两厢不愿，医师在原单位工作时间的空余时间去“走穴”，能否导致在原单位工作时效率降低，同样是未知数；三是万一发生医疗事故、纠纷等，原单位能否承担责任等，更是未知数.......

去年12月30日，国家卫生计生委和国家中医药管理局联合颁布了《关于加快发展社会办医的若干意见》，明确鼓励具有资质、符合条件的医师开办诊所。这本身就是一个矛盾问题，有资质的医师大多数比较忙，有多少人愿意“走穴”呢？特别是从一个规范的医院走到一个类似于“杂货摊”的诊所，有多少医师会适应呢？

其实，诊所的最佳方式应该是三人以上的联合诊所。俗话说得好，“三个臭皮匠赛过诸葛亮”。具备医师、护士、药剂师三人以上的诊所更容易规模化、规范化发展，既可以相互监督，又可以相互学习。并且还能防范一些不必要的不规范诊疗用药行为。

诊所的未来是集团化

笔者在基层从事个体诊所近20年，对诊所发展有自己的一些见解。在我看来，当前最重要的不仅是“放开”诊所审批、鼓励更多符合条件医师“走穴”，而是要研究让诊所规模化、集团化发展的政策制度。

国家卫生计生委和国家中医药管理局联合颁布的《关于加快发展社会办医的若干意见》中明确要求，“制定规范的医师多点执业指导意见，重点明确医师多点执业的条件、注册、执业、责任分担等有关内容。卫生计生、中医药行政管理部门对符合条件的医师要及时办理有关手续。” 这才是鼓励开办诊所的最佳“前兆”。

要让医师真正的成为“自由人”和“自由职业者”，让他们自愿发挥自己的“能量”，只有为他们提供更好、舒适、便捷的执业环境才能实现。在我看来，要做到此，只有让诊所走向集团化，让医师执业自由化。

诊所可以由社会资本、医师等多渠道筹集资金举办，然后由具备资质的医师定期或不定期在各个诊所坐诊，特别是中医诊所、社区诊所、农村诊所比较适合这样发展。既让医师“活起来”，又让诊所“火起来”，或许才是未来中国诊所的一大亮点。

                      本文刊登在《基层医院.医师在线》2014年第11期A2版，刊登时略有修改