从“神木经验”到“麻木不应”的启示

 

                 ----不健全的制度和体制，免费医疗也会看不起病

 

                                    梅松政

                 

 

     7月20日《健康报》刊登了一篇关于陕西神木医改题目叫《从“样本”到“孤本”》的文章，文章主要讲述了三年来“神木在全国2800多个县中，实行免费医疗的这一棵‘独苗’”，从当时兴致勃勃的推行“抑制‘过度医疗’就可免费医疗”到现在的“对媒体的态度发生了180度大转弯”，应证了笔者曾经的观点，不健全的医疗体制和制度，那怕免费医疗也会让老百姓看不起病。      

     笔者认为，目前的医疗制度，如新农合、职工医保等，在稳定民心上却是起到了前所未有的“效应”，在解决老百姓“看不起病”这个实质问题上只能说是“数字上的成功”，真正的走进老百姓的内心时才会发现，“治不起的病还是治不起”。为什么会出现这种情况呢？这是医学的特殊性导致的后果。

                 首先是医学存在未知性。

      据世界卫生组织数据显示，目前全世界有病种15000多个，其中能完全临床治愈的不到6000个，也就是说大部分疾病的治疗目的是“缓解临床症状，提高患者生存质量，延长患者生命时间”。

      比如，对待那些“病因不明了”的疾病，好比地震后查找被埋人员样，尽百分百努力，或许有人获救，或许所有救治结果都付之东流，要是不尽百分百努力，那就是百分百没有人获救。要是所有“病因不明了”的疾病都不治疗，就没有什么奇迹出现，尽力治疗就会出现“奇迹”，或者治疗结果还是“白治”。这就是医学的未知性造就了医学永远都会有“奇迹”出现，医生永远都会遇到治疗的结果是“劳民（命）伤财，不得讨好”。

      具有未知性的医学还有很多治疗方法是“需要时间来验证”的，甚至有的病人该不该治疗也还没有明确“规定”，比如是不是癌症患者都应该化疗、放疗，有人认为化疗、放疗会导致患者“死得快”；有人认为化疗、放疗会延长患者生命；有人认为部分患者“不需要治疗”......各种观点都有其相应的“临床经验”，可是“谁都不灵验”。

      在这种可治可不治的情况下，一旦免费，大多数患者都愿意选择“治死”，不选择“等死”，自然免费的数额就成了“无底洞”，多大的财力都会“无力支撑”。

                 其次是我国城乡差别较大，对健康追求目标不同。

      这是我国各种制度难达到“一根竹竿插到底”的原因，医疗行业也不例外。由于医学具有未知性的特点，加上每个疾病治疗方法都有无数种，从几角钱到几千上万元的治疗方法都可治好同一种类型的病，再加上各民族、各地区、各家庭的生活习性不同，其对疾病的认识不同，比如脊柱变形性疾病，老百姓常说的“驼背”早期，城市人大多数就要求治疗，以免进入“驼背”状态，而农村人大多数认为只要不影响生命，“驼背”也没关系。

      对于大多数“病因不明了”的疾病和“可治不可治”疾病来说，经济条件好的可能选择治疗，经济条件差的可能选择不治疗。要是免费，所有的人都会治疗。

      神木县康复工作委员会一位办事员激动地说：“坏就坏在‘免费’两个字上。”的确如此，“免费”就会招惹很多“可治不可治”的病人盯着“免费”而来。别说“免费”了，就是说要报销百分之多少的新农合都会“牵引”出很多盯着“报销”的病人。

      神木三年来免费所开支分别为：2009年1.49亿元；2010年1.76亿元；2011年1.73亿元。从数字上来看，没有什么太大的出入。从实际运行来看，已经出现了很多毛病，如“信任公立医院的人增多，失去了正常的竞争”；“大小疾病跑县医院，造成了负面浪费”；“罚款、取消报销资格等措施无法摆脱‘小病大治、有病大养、虚挂病床、轻病人住院’等现象”等等。

      这些给我国城乡差别大有关系，城乡之间，老百姓的健康追求不同；城乡之间，医务人员的技术不同；城乡之间，医生对疾病的认知不同；城乡之间，国家对其管理方法不同；.......自然不会有一套政策能让全国人民都“适应”。

                 再次是大小疾病都报销导致各种医疗保障制度“越报越糟”。

      笔者认为，目前所有的医疗保障制度出现了一个明显的误区，那就是大小疾病都报销，从而诞生出无数的所谓“定点”，定点药房、定点医院、定点保险、门诊定点、住院定点、新农合定点、医保定点等等。

      定点的背后就会失去真正的公平和竞争，只要有定点，就会有人“走后门”，扰乱病人的正常选择，尤其是像医学这种具有未知性的行业，谁都不敢保证这道“后门”该不该走，造就了铤而走险的人“不怕规章制度”，在神木康复委员会的“眼皮底下”，神木唯一的公立医院、最大的医院----神木县人民医院同样大胆“以病人为托套取县政府给予老百姓的救命钱。”

      实际上，各种各样的医保制度不必要大小疾病都报销，更不能设定所谓的“定点”。大小疾病都报销就会扰乱就医者的思维，扰乱管理者的管理方法，扰乱医务人员的诊疗目的；“定点”就会给予获得“定点”者的私下摇摆空间，就会给予不法分子想方设法进入“定点”提供机会，就会给予老百姓另眼相看非“定点”的机会。

      所以，笔者认为，要让“美国人都感到头疼”的医改在中国真正的的有“特色”，有“保障”，不能长期“摸着石头过河”，应该大胆探索，取消一切有可能“走后门”的规章制度，回到相对公平、公开、公正、可行、可用、可持续的保障体系建设上来。

                  最后建议，小病取消所有定点，让老百姓自由选择；大病真正的报销，实行多部门监管，严惩“钻法律空子”。

      笔者认为，要让医改真正的“为了老百姓的健康”，就得尊重老百姓的自由选择。随着社会进步，人们生活水平提高，知识接受方法日益更新和快捷，小病小伤的绝大多数老百姓不需要任何医保制度都能“自行解决”了。真正的“看不起”的病还是动扎几千上万，甚至几十万的“大病”。但是“大病”存在“不能完全医好”这样一个空白，容易造成“花钱买死”，所以在“大病”这个问题上经济保障无法用一个固定数字来达到人人平等。

      取消“小病定点”，老百姓就会自由选择自己心中的“良医”治疗小病，同时也会让更多的医疗机构和医生在小病技术上下功夫，形成良好的竞争格局。国家可以采取“人人平等”的方法发放“小病补助金”到人头。

      另外，提高“大病补救”报销比例，因为所谓“大病”不是一般的医疗机构和一般医生可以明确诊断的，需要多部门、多医生，甚至多家医疗机构才能明确诊断，这种情况不容易造成“小病大诊断、无病找病”等不良行为，易于监管，更容易打掉那些有“钻法律空子”思想的人。

      最终形成，管理者只管医疗机构的准入、执业行为等是否合法，不管老百姓怎样选择就医，万一有大病的，可以实现“先看病，后付款”的“按揭医疗”模式，让从小病小伤治疗防范大病出现、得了大病不管富贵贫贱都能得到及时、合理、权威的治疗，老百姓就不再为“看不起病”而发愁了。