题目：化工厂爆炸事故分析会

　　光明化工厂一年一度的设备大检修即将安全文明地结束了。该厂在本年度检修中实施了网络计划、全面质量管理、全面安全管理、按项目承包责任制等现代化管理手段，569项检修项目都做到了事事有人管，质量有标准，三级安全管理人员日夜盯在现场，监测化验人员随叫随到全厂职工下决心要做到年底实现安全生产“五不发生”（即不发生死亡事故，不发生重大爆炸事故，不发生重伤事故，不发生重大设备事故，不发生误操作事故，简称“五S”）五连冠，对此，上级主管部门给予最充分肯定和表扬。

　　昨天，全厂五套生产装置所有塔、罐、换热器、工艺管线等已全部试压试漏完毕。今天是8月31日，为了迎接明天的装置全面开车，厂部动员了全厂机关干部同各车间职工一起进行了现场大清扫、大清理、大整顿，这也是年初开展“五S”活动以来的好现象。本次开车，只有再安全稳定运行20天，不但全年全厂3万吨化工原料、8000万元销售收入、5000万元指标可以提前完成，而且到年底可以超额完成产量1000万吨，利税700万元，同时还可以再迎来一个开门红，开始向安全生产“六连冠”的历程迈进。为此，厂党政领导班子成员，全体中层干部，广大职工都感到欢欣鼓舞。http://blog.sina.com.cn/leaderscn

　　上午9：40，全厂大检修现声大清理劳动结束，一车间主任王礼在检查现场时，发现201号罐中腰有一根废水管还未清理，这根管是大检修中专为一项技术改造添加的，现在检修完结，清理现场时应把它撤掉。于是他便找到机修车间刘小光主任请求派焊工帮助割下来，而且嘱咐刘主任说：“早上8点在机关干部下去劳动前，已请化验监测员对现场进行了分析，现在不到10点，还在可作业的允许时间范围内。”机修车间是多年的公司先进车间，一向以热心上门服务、从严治内受到全厂好评，刘主任对一车间的求援当即答应，并派焊工二班长张建亲自带两位工人前往，而且刘主任叮咛小张：“现场要再分析一次，以防万一。”张建满口答应。

　　张建，30多岁，为人热情，是公司连续几年的优秀班长，平时与生产车间的工作干部很熟，即使如此，他也没有忘记主任的嘱咐，一切按制度办事。于是，到现场后就要求一车间主任王礼派化验员到现场分析。王主任便通知本车间操作二班长杨明找化验分析员到现场去完成任务。尔后就到别处检查开车准备工作去了。

　　杨明找到化验科，正巧值班分析工到二车间现场去了，杨明回到车间找到张建说：“分析工正巧不在，至少要在1小时以后才能回来，现在刚10点10分，仅超过规范分析时间10分钟，你是不是……”

　　张建很难为情地说：“不是我不想干，按规定应该现场分析，这你又不是不知道。”

　　“这个我知道！老弟，你也知道，厂里已定好11点要我们点炉试车，如果我们这个龙头车间一推迟，全厂开工都要推迟，况且昨天已作过水试压，今天早上8点刚作过分析，凭着本人10年化工操作经验，决不会有什么问题，老弟，求求你了，不就两分钟的时间吗？”http://blog.sina.com.cn/leaderscn

　　一向以热情服务为荣的张建见杨明着急而恳切的样子，又听他有板有眼的分析，觉得等分析工来还不知等多久，凭着自己8年焊工经验，也不会有什么问题。想到这，便向杨明笑了笑，就动手开瓶点枪准备切割。

　　一分钟后，已把水管线周围割了一圈深深的沟，并没发现什么问题，于是，张建令两位工人又打开氧气瓶开始第二步作业。焊枪下，沟越来越深……

　　就在水管被切开的一刹那——“轰”的一声巨响，201号罐顶随着一道火光被撕破为大小等的五块铁块飞向空中，最大的一块足有七八平方米大，掉落在100米以外的马路上，把水泥地面砸深深地一道沟。火光随着爆炸声的回荡而熄灭，罐内外立刻又升腾起一股股白烟，张建及其两位工人也随着爆炸声产生的冲击波被甩到5米外的罐区砖墙上，张建头被撞出一个4厘米长的口子，血直往外涌，人处于休克状态，另外两位工人也被摔昏，头上鼓起鸡蛋大的包。

　　这一切只不过发生在两分钟以内。消防车从500米以外赶来，厂调度、领导及数百名职工都已跑到现场，眼前的惨状，使目睹者惊呆了，简直不知道是怎么回事。

　　当人们从恐惧、悲哀中醒来时，赶快将张建及两位工人送进了医院。光明化工厂发生了一起重大事故，201号罐全部报废，全厂开车因重新制作201号罐要推迟20天，全年的生产任务的完成和上交利税指标的完成都受到了严重威胁。

　　下午2时，上级主管领导、地方消防局、检察院、公安局等都察看了现场，并在厂党委书记魏国柱主持下召开事故分析会议。http://blog.sina.com.cn/leaderscn

　　会场肃静，首先发言的是高厂长，他语调沉重地说：“这次事故虽然是机修焊工张建引起的，问题出在下面，但根子还在上边，是我们治厂不严，领导不力，对职工安全教育不够。我作为一厂之长，有不可推卸的责任，因此，我请示上级领导给我处分。”

　　一车间王主任抢过话头说：“我首先请求处分，我是车间主任以前只注意抓生产，忽视了对职工的安全教育，厂里下发的《动火分析制度》我们虽然挂在墙上，但执行不坚决。特别是今天自己安全工作没有落到实处，没想到会惹出这样的大祸，犯了经验主义错误，所以我要对这起事故负主要责任，请领导处分我。”

　　班长杨明已泣不成声：“全怪我，千万不能处分厂长和主任，他们没有任何责任，制度我都知道，今天我去分析室找值班人员，见他在二车间工作，要等一小时才能来，当时我想，昨天刚作过蒸气试压，今天8时又刚刚分析过现场，为了能在11点按时点炉开车，就主观地认为绝对不会出问题，是我恳求张建快点切割，谁想到……请处分我吧，千万不能连累厂长和主任，更不能怪张建。”

　　“我没有听主任的话，违章作业，给车间抹了黑，给工厂造成了损失，请领导处分我吧。”当机修车间刘主任说出张建在医院醒来的这段话时，有几个人开始掏出手绢擦眼泪，会场气氛更加凝重。http://blog.sina.com.cn/leaderscn

　　几分钟后，主持会议的党委书记魏国柱声音低沉地对低垂着头的安全科长说：“李科长，汇报调查情况吧。”

　　李科长慢慢抬起头，停了一会儿说：“今早8点，一车间为迎接机关干部下现场劳动，已经请分析工分析了现场可燃气体含量，符合动火标准。到10点10分，一车间请机修焊工邦助切割废水管线，按《动火制度》规定，应该进行动火分析，因为已超过10分钟，不作动火分析进行切割是违反制度的。但本次爆炸直接原因是因为本次大修前撤料后，201号罐没有经过水洗处理，昨天又蒸气试压，使残留于罐内的物料预热挥发，致使压力上升，在今天电焊切割中遇明火瞬间爆炸，形成强力冲击波把罐顶推向空中，造成了事故。因此，即使在动火前按照制度分析现场可燃气体含量，也可能是符合动火标准的……”

　　事故尖锐的矛盾，复杂的原因，严重的后果，摆在大家面前，事故分析会至此陷入了泥潭之中，怎么办？党委魏书记在和厂长、上级主管领导耳语了一阵之后，对事故处理和装置尽快开车提出了四点意见……

【判断思考题】：

1. 你认为这次事故的主要原因是——？

　　A. 焊工二班长张建的违规操作

　　B. 操作人二班长杨明犯了经验主义错误

　　C. 《动火分析制度》不科学

　　D. 厂领导班子对职工安全教育不够

2. 你赞同下面哪个处理意见——？ 　　

　　A. 主要责任者是厂领导，如果平时注意抓安全教育，就会避免事故的发生，因此，厂长应该辞职。 　　

　　B. 应该开除焊工二班长张建，若不是他动火，根本就不会发生这个事故。

　　C. 化工厂的安全工作是最重要的，一车间主任王礼对这个很有可能发生重大事故的焊接工作应该亲自在现场指挥，而不应该布置完任务后就走，应该免去其职务。　　

　　D. 应给予安全科李科长警告处分。

3. 对于这次重大事故，下面哪句话较为中肯——？

　　A. 光明化工厂管理手段虽然先进，但观念落后，所以，出事是早晚的事。

　　B. 光明化工厂虽然出了事故，但从整体来看，从领导班子到普通员工素质还是比较高的，应该能从中吸取教训，取得更大的成绩。 　　

　　C. 厂领导应该以这次事故为契机，大力宣传安全生产的重要性　

　　D. 在任何情况下，都应该遵守制度，张建就是吃了心太软的亏。

4. 从控制的角度来看，这次事故应该是 　　

　　A. 前馈控制没做好　

　　B. 反馈控制力度太弱　　

　　C. 现场控制没有起到作用　　

　　D. 以上三种情况都有

5. 泰罗曾提出了著名的“例外原则”，从本案例来看，下面哪句话正确？　　

　　A. 杨明、张建都是有着多年的化工操作经验的员工，而且实际上这次事故也不是他们的错，因此，超过规范分析时间10分钟的行为可以适用“例外原则”。　　

　　B. 虽说事故的直接原因不是由于他们超时违规操作造成的，但他们也不能适用“例外原则”。　　

　　C. 从理论上来说，杨明、张建都具备实行“例外原则”的权力。　　

　　D. 一车间主任王礼有权实行“例外原则”，他要在场就好办了。

【本博(Leaderscn)思考题】：

　　1．杨明为什么能在现场说服张建违规动火？

　　2．在整个这个事件前前后后发生了几次沟通活动？在哪（几）个环节上存在着沟通隐患？http://blog.sina.com.cn/leaderscn

　　3．试对事故分析会的现场沟通简要评析。

　　4．若你是魏国柱书记，你会在会议末尾提出哪四点意见？

附带说明：

1）本文参引自：   http://doc.mbalib.com/view/7d10178c3108dd3d53e841d551977ada.html      

2）此处加以编排整理，部分文字及错漏均有所调改。